范书英

房颤，即心房颤动，患者不能吃的食物有咸菜、咸鱼、咸肉、腌黄瓜、腌白菜等，各种腌制类的食物，也不建议喝浓茶、咖啡，不建议吃刺激、辛辣的食物。因为心房颤动患者处于交感神经激活的状态，刺激性食物、浓茶、咖啡等，会使交感神经兴奋，导致心房颤动更难以控制，心室率持续增加会导致心动过速。患者容易出现心力衰竭，因为心房颤动时，心房射血量会减少，部分血液不能排出，心房压力会升高，因此肺静脉压力会升高，血液会渗出到肺部，导致不能呼吸，出现呼吸困难。心房颤动患者要限制钠摄入，所以要少吃咸菜、咸酱、咸鱼、咸肉等食物，还要减少摄入容易引起交感兴奋的食物，比如咖啡、茶。

心房颤动的听诊特点具体如下：1、心室率绝对不齐；2、第一心音强弱不等；3、脉搏短绌，即脉率＜心率。心房颤动时，窦房结失去对整个心脏的控制，因此心电图上找不到正常P波，取代的是波幅，以及大小、形态不均一的小房颤波，称为f波，f波的频率能够达到350-600次/分，极快心率到房室结部位会被拦截，不能传到心室，因为如果都传到心室，心脏跳动350-600次/分就会发生室颤，导致心跳骤停。因此房室结具有拦截功能，只允许一部分房颤波传到心室，但是房颤波传导不恒定，有的能传导，有的不能传导，因此才会导致心室率绝对不齐、心音强弱不等，同时有部分心跳由于不能引起脉搏跳动，所以会出现心率＞脉率的现象。

对于房颤患者，需要注意房颤栓塞。房颤是因为心房失去有效收缩，导致血液在心房中处于淤滞状态，在做超声的时候会发现左房有自发的雾状显影。另外，在左心耳的部位比较容易形成血栓，房颤时心房血栓比较松散，容易掉下来，掉下来的血栓通过左室到主动脉，从主动脉到四肢动脉、脾脏动脉、肝脏动脉，还可以到达脑动脉。血栓到达脑动脉会形成脑动脉栓塞，一旦发生脑动脉栓塞，后果比较严重，轻者会有肢体运动障碍，如果栓在呼吸中枢，患者会出现猝死，因此，最主要的是预防栓塞。预防栓塞要恢复正常心率，比如恢复窦性心律，但是，如果不能恢复窦性心律，要应用抗栓药预防栓塞事件发生。

心房颤动的心率和脉搏之间有差距，是因为心房颤动引起的心率不能引起血管搏动，所以测不到脉搏，即脉搏短绌产生的原因是脉率要小于心率。心房颤动属于心律失常，主要原因是心房结构发生改变。多数见于心房扩大的患者，也有心房正常的患者，出现心房颤动后导致心房扩大，心房颤动与心房结构改变互为因果，形成恶性循环。当心房增大后心房搏动机制发生改变，容易发生心房颤动。心房颤动时表现为频率大幅增快，正常心脏窦房结发放的频率是60-100次/分，但心房颤动时频率能够达到300-600次/分。所以如此快的节奏下并不是每一次搏动都能够传到心室，只有部分心房颤动波能够经过房室结下传到心室。而部分下传到心室的波由于射血量较低，所以不足以引起外周血管搏动，即不足以引起桡动脉搏动，因此在触及桡动脉时无法发生搏动，即出现脉搏短绌的现象。

心衰患者晚上睡不着觉，不是心衰的分级标准，但患者心衰III级或IV级时，夜间会有憋气，甚至出现夜间阵发性呼吸困难，导致睡不着。心衰分级主要根据患者的症状判断，具体如下：1、I级：是指患者日常活动不受影响，但是在重体力活动时，会出现胸闷、心悸、气短、乏力等症状；2、II级：患者日常活动会受到影响，但低于日常活动，不会出现症状；3、III级：患者低于日常活动时，已经有症状，但在休息状态，没有症状；4、IV级：患者在休息状态，亦有心衰的症状发生，心衰级别越高，患者病情越重，心衰IV级，患者5年的生存率不足50%。因此要避免心衰患者心功能发展到IV级水平。

IV级心衰的患者之中，有60%-70%的患者，存活不超过1年。因此对于心衰的患者，最主要的治疗目的是要避免患者进入到IV级心衰的阶段，主要方法具体如下：1、控制危险因素：应从最初的危险因素开始，避免发生心脏结构的改变，而心脏结构改变，是心脏功能下降的基础，因此要做好预防的手段，从开始治疗高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸血症等疾病，患者戒烟、戒酒等；2、调整治疗方案：若患者心脏结构已经发生改变，应防止结构改变变快，避免出现心功能下降。应要注意治疗方案的调整优化，否则非常容易进展到III级和IV级的心衰；3、保持良好状态：若患者心功能已经下降，且有症状出现，应最大限度保持心功能在一个良好的状态，如心功能在I级或II级，应尽量避免其进入到III级和IV级状态。

心衰患者输液速度不能过快，一般情况下每分钟1-3mL，通常输液管20滴为1mL，因此输液速度20-60滴/分，较为合适。心衰患者若输液速度过快，血容量会增加，而心脏由于存在心功能不全，不能将过多血量泵出去，会积压到肺脏，肺脏就会出现肺淤血，甚至会诱发急性肺水肿，导致出现急性左心衰的发作。患者表现为喘憋、呼吸困难、不能平卧、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，做肺部CT检查时，会发现在双肺门部位，出现蝴蝶样阴影，此情况较为危急，容易导致猝死。心衰的患者，除严格控制输液速度之外，对平常饮水、喝汤的量，亦要有所限制。每日摄入水、汤类等食物，不能超过2000mL，心衰较重的患者，则不能超过1800mL。

急性左心衰的吸氧流量是高流量吸氧，需要达到6-8L/min，甚至10L/min。高流量吸氧是纠正低氧血症的主要方法，在急性左心衰时，如果病人高流量吸氧后的氧饱和度还未上升，还存在缺氧，此时可以采取无创呼吸机或者有创呼吸机的方法。除高流量吸氧外，纠正病因也不可或缺，只有纠正病因，才有可能降低氧流量，降低对外界的需求。要注意利尿剂、强心剂以及扩张血管药物的应用，同时要根据患者的血压进行调整。急性左心衰与慢阻肺发生缺氧时的氧流量有明显不同，慢阻肺急性发作需低流量吸氧，<3L/min或者<3.5L/min，与急性左心衰有明显区别。

左心衰抢救首先要让病人保持坐位的状态，以减少静脉回流，加重心脏负荷；同时进行心电、血压、呼吸等生命体征监测。另外，要给与病人吸氧等基本处理，还需要使用药物进行抢救，具体如下：1、利尿剂：左心衰病人使用利尿剂可促进钠水排出，减少潴留，纳水潴留会导致心脏负担加重。利尿后心脏前负荷有下降，能够减轻心脏负担；2、扩血管药物：要根据血压情况使用扩血管药如硝酸甘油、硝普钠。如果有严重高血压，还可以用乌拉地尔，扩张血管、降低心脏负荷。扩张静脉能够降低心脏前负荷，静脉扩张会使更多的血液滞留在静脉，避免回流到心脏内，心脏前负荷会下降。扩张动脉，心脏在收缩时面临的压力会降低，心脏后负荷会下降；通过以上方法，左心衰能够得到部分缓解。如果不缓解还可以应用无创呼吸机，甚至ECMO(体外膜肺氧合)进行治疗。

心衰终末期的症状包括呼吸困难和心排血量降低，具体如下：1、呼吸困难：患者出现无法移动及严重的呼吸困难，由于心脏收缩能力过度减弱，导致血液无法被排入主动脉，因此淤积在肺内出现呼吸困难；2、心排血量降低：患者会出现头晕、记忆力减退、视物模糊、乏力，因为缺乏血液，身体各部分无法得到有效的养护所致，因此在终末期时患者容易出现烦躁。因此应避免心衰快速发展，防止进入终末期阶段。