膝关节置换术

人工膝关节置换手术的感染率，已经从10年前的1%下降到现在1‰-2‰，10年前大概100个人里就有一个置换人工膝关节发生感染，发生率很高。但是现在通常在1‰-2‰。每年做2000-3000例手术，可能就有2-3个患者发生人工膝关节置换术后感染。 感染的发生是多种因素的，从患者角度来说，一般是糖尿病、抵抗力差、身体比较虚弱、贫血、低蛋白血症、术前抽烟、皮肤条件不好的患者可能发生感染。感染还和术后抵抗力有关，比如术后患者抵抗力差、局部软组织条件不好，特殊情况下就会发生感染。 有些感染目前无法确定感染因素。现在做人工膝关节置换是在无菌条件下，部分医院还会采用层流手术间、百级层流手术室，甚至采用太空服，严格无菌的地方进行手术，但即使如此感染发生率仍然在1‰左右。所以人工膝关节置换术后感染的发生原因很多。 此外，还有一些是由于伤口问题，如做完手术后伤口渗出、渗液、伤口不好，这时渗液、渗出会逆行到关节腔发生感染。最常见的人工膝关节置换术后感染是远期感染，远期感染主要和身体其它部位的感染血源性播散到关节部位有关，比如牙齿感染、肺部感染，甚至心脏瓣膜炎，都可能传播到人工关节导致人工关节感染。

膝关节置换术是个大手术，需使用止血带，且本身膝关节置换大手术也会造成血栓。术前都会给患者做血管B超，如果本身有血栓，可以邀请血管外科处理。如果没有，术后给予抗凝药物。如果患者血管状况不好，本身血黏度很高，或者有血小板方面问题，血栓可能还会来，可导致回流差、小腿肿大。 一般情况下，会在术后4-5天进行下肢血管B超，除外血管血栓。如果没有，可能由于手术创伤出现脚肿，建议脚抬高，家人可使用双手从脚尖、脚背、踝关节、大腿一直向大腿根部方向上推，增加血脉的回流。如果上推过程中回流还不好，肿胀严重，而且有疼痛，或者感觉脚趾末端发白，必须就诊医院。可能是本身血栓形成，需要医生用药物消除血栓，或者装滤网、取栓。因此，一旦有以上问题，一定要及时到医院就诊，避免生命危险。

膝关节置换术后，因为手术比较大，病人也要相应卧床一段时间，此时形成开放切口，凝血机制改变和下肢不运动血管收缩减少，且老年病人形成血管斑块等因素增加，会增加血栓发生的可能性。一旦形成血栓，对病人的危害比较大，前期征兆有以下几点： 1、下肢肿胀不适，尤其有大血栓形成时，静脉回流受到影响，会形成静脉回流的不畅，下肢血栓形成以后造成下肢肿胀，这种肿胀有时比较明显； 2、一旦形成血栓以后，病人会出现由血栓引起的并发症，比如肺栓塞，如果是小的肺栓塞，会形成病人憋气、呼吸困难、心慌等一系列症状。一旦出现这些表现，要注意病人是否有大血栓形成，也提示要进一步采取措施； 3、如果形成动脉血栓，可以造成下肢肿胀更加明显，甚至下肢剧烈疼痛，但这种情况发生率要明显低于静脉的血栓。 因此，老年患者进行膝关节置换术后，要采取相应预防血栓的措施，比如让病人主动做肌肉收缩，抬腿锻炼，以及给病人注射低分子肝素预防血栓形成，要及时嘱咐病人下地，让病人适当做下肢肌肉收缩和功能锻炼，有利于防止血栓形成。通过术后给病人做下肢彩超甚至造影，观察血栓。还可以采用下肢血管滤网方式防止血栓脱落。一旦脱落栓到肺里，可以造成猝死。病人通过早期判断，比如腿肿、腿凉、肺部栓塞导致的憋气、心慌、气短等，要及时反馈给医生，采取必要的措施，防止血栓进一步加重，预防其危害进一步扩大。

全膝关节置换术后出现阵痛，多数采用多模式镇痛方案和阶梯给药方式。常规应用非甾体类消炎镇痛药，之后再根据患者疼痛程度给予调整用药。若患者疼痛比较严重，可以适当加用中枢镇痛药或其它药物。如果患者疼痛减轻，可适当减少药物使用，同时可以适当休息、制动，辅以冷敷等物理治疗方式。另外，部分疼痛可能跟感染等特殊情况相关，对于部分特殊类型疼痛，有时需要患者到手术医生或专科门诊，进行相应就诊检查，明确原因后再根据病因进行进一步治疗。 全膝关节置换术后存在疼痛主要包括手术组织机械性损伤，以及无菌性炎症反应大量炎症因子释放导致疼痛。膝关节置换术和剧烈疼痛另外一个重要因素是疼痛中枢敏感化和周围敏感化，敏感化使机体对于疼痛刺激更为敏感，稍微小一点的刺激可以引起很大疼痛。