膝关节置换术

膝关节手术对于无菌性需求极高，术后感染是骨科医生还有患者需共同面临问题，感染主要是取决于以下几种因素： 1、高龄糖尿病患者，血糖控制不佳，术后发生感染概率高； 2、医疗环境情况，患者术前皮肤准备是否充分，做手术时候手术室环境，做手术时候出血情况，都是影响关节置换术术后是否感染因素之一。 因此一旦发现有感染情况，应该积极早期治疗，给予足够抗生素治疗。若患者感染控制不佳，可能还需进行二次翻修手术。

全膝关节置换术适应的人群具体如下： 1、65岁左右的患者，X光片上有严重软骨关节间隙变窄、关节畸形、关节不稳定，而出现严重疼痛行走、功能障碍者，都是人工膝关节置换手术适应症的患者。手术目的首先是需前往解除关节疼痛，其次是改善膝关节稳定性、关节活动度，根据患者病情、年龄、职业还有身体整体状态，确定是否适合，再做膝关节置换术； 2、原发骨关节病包括创伤性关节炎，其它非化脓性关节疾病后期也适合做人工关节置换术； 3、40-60岁患有类风湿性关节炎的患者，由于疼痛和畸形而发生活动障碍，为改善生活质量有时也是人工膝关节置换术适应症之一。

人工膝关节置换术是通过人造假体替换原有损伤关节面，从而缓解关节疼痛，纠正关节畸形，从而恢复患者关节活动功能，提高患者生活质量手术治疗方法。在临床上是很普遍而且手术效果还比较确定的治疗方法，提到膝关节治疗手术费用，实际目前可选用人工膝关节假体非常多，有进口、国产选择，而且根据患者病情还有不同假体类型，价格差异也比较大。 膝关节骨性关节炎用常规膝关节假体，通常国产大概需20000-30000元，进口则可能需30000-50000元。根据选材料不同、产品品质、品牌不同，价格不同。通常人工关节使用寿命大概在10-15年之间，因此应该根据病情听取专科医生指导意见，选择适合人工假体，同时根据经济承受能力选择合适价位的人工膝关节。

膝关节置换术后僵硬是医学上医生经常讲的膝关节活动度明显下降，这类情况包括以下几方面： 一、影响术后活动度的最主要的原因还是术前的活动度，即病人术前活动能达到的程度，术后的活动度会受明显的影响。如果病人术前只能活动0°-30°，甚至术前活动度几乎已经没有，手术以后活动度肯定比别的病人低。所以建议手术之前不要拖太久，不要拖到不能动再做手术。 二、具体如何才是术后僵硬，就是手术以前病人的一般情况较好，活动度很好，但手术以后活动度明显下降，这类情况叫术后的僵硬，分为以下情况： 1、疼痛保护，因为每个人对疼痛的耐受程度不一样，开完刀以后害怕疼痛，活动时会加重疼痛，长期功能训练不足会导致术后的僵硬。这时在3个月之内的术后僵硬，可以通过药物、加强功能训练进行相应的处理。如果超过3个月可能需要手术进行松解； 2、可能出现慢性感染，如果病人出现明显的僵硬，而且持续性的加重，活动度越来越低，同时伴有膝关节肿胀、疼痛，高度怀疑感染，要到医院里做相应的处理； 3、瘢痕体质，如果病人做完手术以后，其它情况都好，但是活动度还在逐渐丧失，可能提示部分瘢痕体质的问题，有部分人可能切口也长了疤，长的比较厉害，这时可能需要到医院里做相应的松解，同时松解以后，加强康复训练或者用部分抑制瘢痕生长的药物治疗，通过以上方式达到最好的效果。

膝关节置换术后一直疼痛，是不正常的现象，可能有以下两个原因： 1、本身的疼痛管理没做好，或手术本身创伤比较大，尤其是疼痛管理，现在通过联合镇痛、多模式镇痛等，可以使病人在术后达到无痛或微痛的状态，所以术后一直疼痛的现象非常少见。但如果已经做了非常充分的良好镇痛，甚至是非常长时程的镇痛，患者仍然持续疼痛不改善，这时就要考虑到其他问题； 2、手术技术到底有没有问题、假体有没有放好，是不是放的位置角度不对，会影响到关节功能； 3、会不会有感染，感染特别容易出现术后慢性疼痛，有很多患者都存在慢性感染的问题，有时可能通过抽血化验或其它检查，并不能够进行准确判断，但有很多患者最后通过手术翻修来进行术中检查、术后培养，最后证实是感染。 所以术后持续疼痛最要注意的是一定要排除感染，如果没有感染其它可以按照疼痛控制的方法进行处理。

膝关节置换术后2年左右理论上患者应该不再疼痛，或这种疼痛非常轻微。因为膝关节置换手术已经把关节内毁损的软骨和软骨下骨进行切除，套上了人工结构，半月板也进行了替代，所以这些人工结构上面没有神经，没有神经以后这种痛觉感知不存在。疼痛来源于包绕人工关节的软组织。这种疼痛其实到2年左右仍然持续可能有两个原因，具体如下： 1、手术后的镇痛没有做好，尤其是慢性疼痛没有控制好。一般术后2个月以后仍然存在疼痛，可以诊断慢性疼痛。这种疼痛往往跟疼痛控制不佳有关系，或对疼痛控制相关的治疗没有达到更高的要求。对由于镇痛不足造成的慢性疼痛，这时处理就可以采用针对神经病理性疼痛的药物。因为慢性疼痛的主因还是神经病理痛，这时炎症反应会比较轻微； 2、如果有了良好镇痛到2年左右还有痛，这时医生会觉得这是非常异常的一种情况了。一般会考虑到有没有感染可能，有没有假体位置不合适或大小不合适的问题，这都需要进一步排查，尤其是感染问题非常难以诊断。慢性疼痛往往跟感染有关系，都需要关节外科医生进行深入检查和处理。

膝关节置换手术整个关节假体的设计目前还做不到用的时间非常长，全世界数据统计寿命平均是20-25年，如果患者目前只有50多岁， 20-25年以后那可能会再做第二次手术，因为原来的这套关节可能已经磨坏了，这主要跟关节内部的聚乙烯垫片结构有关系，当然这中间可能还有其它因素，但从总使用寿命上来讲，主要是假体材料的磨损。 近年来也出现了新的假体材料，如使用类陶瓷表面，或使用抗氧化垫片，使得假体的使用寿命大大延长。如果病人必须要做这个手术，年龄其实意义不是很大，20年以后可能医学科技又更加进一步，关节假体有更进一步进展，有更好的办法去处理。但如果不能够活动，可能会影响到整个身体其它内脏器官的寿命。

人工膝关节置换手术术后注意事项很多，具体如下： 1、要注意到术后功能康复，术后功能康复主要包括屈伸活动度以及肢体肌肉力量训练，尤其是肢体活动度、屈伸活动度，一定要在1周内达到所要求的活动度，因为术后1-2周是软组织愈合和瘢痕化的过程，在这一过程中，如果功能训练没有达到要求，整个切口瘢痕化会造成关节产生粘连，从而使得功能明显下降，而且后期在做功能训练效果很差； 2、要注意并发症的早期迹象，如有没有感染迹象、切口有没有异常渗出、切口有没有异常红肿，或下肢有没有肢体肿胀，有没有深静脉血栓形成的可能等，这都需要特别注意； 3、要注意复查，术后出院以后1个月、3个月、6个月、12个月都是复查节点，每个节点医生会有不同观察重点，对于整个病情的掌控非常重要。

膝关节置换手术成功率可以到95%-98%以上，不成功可能出现并发症或后遗症，如感染问题、下肢深静脉血栓，或存在神经损伤问题。当然，所谓不成功的病例有些影响小，有些影响大，如有些下肢深静脉血栓本身对于关节置换影响并不是很大，只是下肢血管问题。如果能做及时处理，溶栓或及时预防，最终可以达到非常好的结局，对关节影响不大。但如果出现感染，患者后续问题比较多，可能需要做多次翻修手术，给患者、医生都带来很大问题。 总体来讲，膝关节置换手术难度很高，一般不太建议在级别比较低的医院去做，并不是所有医生都能做，也不是所有医生都能做好。之所以比较难做，因为涉及手术步骤、涉及技术原理更加复杂，希望患者选择大型医院的关节外科做该手术。

膝关节置换手术后不能下蹲跟很多因素有关系，首先是假体设计因素，普通膝关节假体设计屈曲角度大概在120-130度，这个角度其实在下蹲时，蹲下去的幅度不大，很多人是半蹲状态，过度下蹲就会造成关节假体边缘相互摩擦、碰撞和挤压，时间长了会造成毁损或使用寿命的缩减。 还有假体叫做高屈曲度假体，其实可以让患者能够做深蹲，深蹲时不至于出现假体边缘碰撞，但有时即使给患者换的高屈曲度假体，患者也不一定能蹲下去。如老人家腿非常胖，整个小腿或大腿后方的脂肪非常多，或腘窝里软组织非常厚，这时给他换高屈曲度假体，也不能够蹲下去，因为蹲到一定程度软组织已经挡到膝关节的屈曲，这时下蹲的角度也不是非常大。