膝关节置换术

膝关节置换术近20年在国内开展比较普及，特别是近10年数量大幅增加。膝关节置换对于终末期的膝关节病变有非常好的作用和疗效，是值得提倡的手术。 手术比较大，如果患者有糖尿病，主要风险是感染；如果患者有血管硬化，主要障碍是血管栓塞。最普遍的危险是下肢静脉炎，发生率比较高。术前指导患者锻炼，手术后应用抗凝药，血管栓塞发病率可以预防。 总的来讲，膝关节置换手术做好术前准备，并发症可以预防。

膝关节置换绝对禁忌症，膝关节周围及全身活动性感染，膝关节伸膝、掌指肌功能丧失、不能重建；膝关节周围广泛组织损害，不能有效纠正肢体血管性病变；全身情况差、不能耐受手术，如严重心肺疾病、糖尿病等。严重骨质疏松、年轻肥胖、高膝关节负荷者伸膝功能障碍，周围软组织缺损尚可矫正。膝关节有感染史，关节强直及无疼痛，血友病合并症多。相对禁忌症是重度骨质疏松、关节不稳，严重记忆力减退，纤维性或骨性融合。禁忌症根据病人具体情况，如果有禁忌症，经过治疗，病情改善以后可以做手术。

人工膝关节置换术属于改善关节功能的手术，与康复过程有关，术后2周内关节恢复情况会影响日后关节功能，因此患者最好留院，在医生指导下进行康复训练，重点是肌肉训练、关节活动度恢复性训练。术后第1天开始进行主动或被动踝关节活动及抬腿试验，如股四头肌练习。术后第2天练习主动屈伸膝关节运动，术后第3天开始下地行走，进行持续性膝关节训练。经过2周康复训练，出院时膝关节活动度可达到100º以上，患者在助行器支持下可以自由行走。 出院后患者应坚持训练，如散步、骑车、游泳等运动，避免跑步、爬山、长距离行走等重体力劳动，以免关节磨损，防止人工关节触碰硬物，防止摩擦以免关节松动。术后1个月以内，患者最好辅助助行器和手杖行走，因为此时关节周围软组织没有恢复正常。 患者在日常生活中要预防感染，尤其是发现膝关节红肿、术后局部化脓的小脓点，以及肺炎、牙齿发炎、尿路感染等情况，应及时就医。在治疗时，告诉医生自己做过人工关节置换，并且预防性应用抗生素。此外，术后患者应按照医生要求，定期到门诊复诊，随时发现问题并及时处理。

膝关节置换术基本上从手术麻醉清醒后，就可让患者下床走路。至于每天走路多少，应该根据患者需求而定，因人而异。每人可能走路的路程不同，患者膝关节耐磨程度也并不相同，就像有些人一双鞋可以穿两年，有些人只能穿一年，跟走路多少有关系。 膝关节手术后每个人所换假体相同，假如走路走多了，可能磨损会快，走路少可能磨损就少。所以，膝关节术后走路基本上跟正常一样，看患者自己需求，有些人可能走路多，有些人少。其实手术后基本上1个月后没有影响，跟以前一样，愿意走多少路都可以，但避免剧烈运动。因为膝关节也有寿命，走路走得越多、运动越多，磨损越快，故建议患者适量走路。

膝关节置换术后感染分早期和晚期，早期感染有可能和手术室条件、医生操作、患者条件相关。手术要求无菌级别很高，如果是在不正规医院里做手术，可能会因为无菌条件不够造成感染。如果患者本身条件比较差，手术之前血色素、白蛋白比较低，比较容易引起早期感染，远期感染往往和患者自身条件相关。 做了关节置换以后进行牙齿治疗时，要和口腔科医生表明关节置换手术史，医生会比较注意，使用比较高档的抗生素。后期感染通常是血行感染，在其他地方的感染，特别是牙齿感染，包括肺部感染、尿路感染等。感染进入血液以后，细菌会在假体周围停留，造成慢性感染，一旦出现感染以后关节需要重新进行处理。

全膝关节置换以后，通过锻炼获得的功能可以满足日常生活中的极大部分活动，包括旅游、爬山，甚至骑自行车、跑步。所以做关节置换以后，屈伸功能不会受到大的影响，尤其是伸直功能，可以完全不会受影响。 受影响的屈曲功能在老年人中比较少，全膝关节置换以后绝大部分功能可以满足日常生活。全膝关节置换的目的是拥有无痛、有功能的关节，全膝关节置换以后绝大部分功能不会受影响，往往影响的是极度下蹲动作。由于假体设计问题，在做关节置换以后，特别是不保留交叉韧带的关节置换，下蹲功能会受到一定影响。好假体是高屈曲度的假体，或者保留后交叉韧带功能的假体，屈曲功能受损比较小。所以根据不同假体，关节置换可能有一定功能缺失。

膝关节作为人体活动幅度最大的几个关节之一，功能恢复非常重要，膝关节置换后患者应早期进行功能锻炼。功能锻炼有被动功能锻炼，比如伸直锻炼和屈曲锻炼。另外，也可进行主动锻炼，比如踝泵，踝泵包括踝关节背伸持续几秒钟，使静脉血液能够回流。 此外，股四头肌通过收缩拉动髌骨，可促进局部血运改变，从而减少肿胀，促进功能恢复。膝关节置换术后功能锻炼使膝关节置换以后，可达到生理活动范围，比如生理屈曲和伸直。

膝关节置换术后康复非常重要，膝关节主要有两个动作，即伸直和屈曲，膝关节置换术后功能康复方法主要有以下几点： 1、膝关节的伸直功能锻炼：锻炼伸直功能时可以用2-4kg的沙袋放在膝盖上面持续压，让腿完全伸直。为保证关节的稳定，部分医生会把膝关节固定得比较紧，患者的膝关节可能伸不直，一开始若不用力很难伸直，一伸直会出现比较严重的疼痛。但是伸直功能非常重要，如果伸直锻炼不好，将来走路腿可能会弯，对周围的韧带以及人工关节假体的寿命影响较大，所以伸直锻炼非常重要； 2、膝关节的屈曲功能锻炼：锻炼膝关节的屈曲功能有两种方法，一种是患者躺在床上，两手抱着大腿，让小腿往下弯。另一种方法是让患者坐到床边，腿自然下垂，再让小腿往床下面勾； 3、膝关节的股四头肌锻炼：膝关节的功能锻炼过程中，股四头肌的锻炼也非常重要，方法是让患者坐在椅子上把小腿伸直，或在小腿上放个沙袋，让股四头肌练得更结实。

膝关节置换手术并发症中最重要的是感染，还有膝关节深静脉血栓。感染原因包括手术本身问题，还有外源性感染播散问题，很多患者在手术初期恢复较好，但是因为后期局部感染，比如肺部感染、牙龈感染或其它结构感染，没有得到早期有效治疗，导致细菌血行播散到关节部位，继发关节部位的感染。对于感染问题是关节置换手术以后，需严加防范并发症之一， 深静脉血栓、关节松动、关节不稳定、关节僵硬等，这些也是在手术以后需积极防范方面。早期可嘱患者进行踝泵功能训练，使下肢肌肉能够充分收缩，能够促进下肢血液循环，降低下肢深静脉血栓发生概率，同时也可进行局部压腿动作，膝关节屈伸功能活动，主动和被动训练能够避免膝关节出现僵硬。若出现感染或者出现深静脉血栓，建议患者到专业机构，尤其是找主刀医生进行积极早期治疗，避免并发症进一步扩大。

对于膝关节置换，康复训练与手术其实具有着相同重需作用，其关系到膝关节今后功能和活动度状态，因此，在医生指导下功能锻炼开展得越早越好。功能锻炼以主动活动为主，被动活动为辅，膝关节置换康复训练常见有以下几种办法： 1、踝关节足趾屈伸锻炼，使脚和膝关节处于伸直状态，和被动的压腿训练； 2、股四头肌等张训练； 3、直腿抬高训练，重复训练，逐渐增加训练的持续时间，以及肌肉所承担力学的时间。在膝关节下地活动早期，可辅助使用助行器，逐渐恢复术后行走功能； 4、经过一段时间以后，需逐渐摆脱助行器帮助，根据医生的指导，在家属陪伴下进行科学规范训练，完成自身功能膝关节重建过程。