膀胱癌

膀胱癌尿血主要是因为肿瘤引起出血，所以首先要处理肿瘤才可以止血。肿瘤处理包括两种方法，一种是切除肿瘤不切除膀胱，即保留膀胱手术；另一种是进行整个膀胱切除。肿瘤切除或膀胱切除后，尿血可以得到较好治疗。 根据患者肿瘤严重程度来选择肿瘤切除还是膀胱全切除。一般初发肿瘤未侵犯到肌肉层，只位于膀胱黏膜层，可只进行肿瘤切除，不需要进行整个膀胱切除。但是如果肿瘤侵犯到肌肉层或肿瘤复发，需要进行膀胱全切除，某些患者肿瘤没有侵犯肌肉层，也要求进行膀胱全切预防复发。但是膀胱全切以后对患者生活质量影响很大，而且膀胱全切手术是一个复杂手术，手术风险较大，并发症较多，术后并发症发生率较高，特别会引起肾功能不全，所以要慎重选择手术方式。

膀胱癌晚期转移时间大概在1年。膀胱癌转移主要取决于以下因素，肿瘤侵犯深度和细胞分级。一般肌层浸润性膀胱癌会发生转移，即T2、T3、T4期肿瘤容易发生转移，相对于T2期、T3期，T4期最容易发生转移，其次是T3期，T2期。高级别癌细胞比低级别容易发生转移。 膀胱癌转移治疗是全身药物治疗，以化疗和免疫治疗为主。膀胱癌发生转移或在术后发生转移，不适合做手术，需要进行化疗和免疫治疗。膀胱癌经过免疫、化疗治疗以后，患者平均生存时间大概只有1年半。若治疗效果好生存时间会延长到2-3年，效果不佳可能只有1年甚至半年生存时间，肿瘤进展可危及患者生命。膀胱癌发生转移是膀胱癌治疗过程中一个非常重要问题，所以患者术后需定期监测、检查。如果早期发现转移，淋巴结局限于盆腔，手术治疗可以根治，如果转移范围比较广则无法治愈。

浅表性膀胱癌早期可治愈。浅表性膀胱癌是之前的概念，目前称为非肌层浸润性膀胱癌，是指肿瘤生长位置比较表浅，位于膀胱黏膜层，并没有侵犯到肌层。针对非肌层浸润性膀胱肿瘤，标准治疗办法是切除肿瘤。通常采用经尿道膀胱肿瘤电切手术，切除以后进一步做病理切片，判断肿瘤侵犯深度是TA期还是T1期，以及细胞分级是高级别还是低级别，从而进行下一步辅助治疗。 TA期低级别肿瘤只需要做电切手术，同时术后24小时内，对患者进行术后灌注治疗，即即刻灌注治疗。T1期或高级别肿瘤患者，因为复发率较高，通常在术后2-6周需要对患者再做一次电切手术，即二次电切手术。二次电切后评估有无肿瘤残留，如果没有肿瘤残留，对高级别T1期患者进行卡介苗膀胱灌注可以降低复发率。但是部分患者经过治疗以后还会出现复发，甚至出现肌层浸润，即需要进行膀胱全切除预防转移。

膀胱癌3cm可以做微创。膀胱肿瘤3cm不是非常严重，因为肿瘤体积不算大。目前膀胱电切镜设备较好，医生电切水平也较高，所以对3cm肿瘤可进行切除。如果肿瘤比较大一般要分几块切除，因为肿瘤太大没办法取出。但是目前有肿瘤整块切除术，不破碎肿瘤，在电切过程中从肿瘤基底部逐渐完整切除肿瘤。整块切除术有一个好处，即将来做病理切片时，可以分清楚肿瘤是位于膀胱黏膜层还是膀胱肌层；缺点是肿块过大无法取出。所以切除以后还要把肿瘤切成碎片然后用水冲出，但在切成碎片过程中，可能导致肿瘤细胞在膀胱内种植，导致膀胱肿瘤复发。 膀胱肿瘤3cm是复发的危险因素，肿瘤在切除术后容易复发，因此手术时切除尽可能要彻底，切除深度要足够深。术后24小时内进行即刻膀胱灌注化疗，术后根据病理切片再进行进一步治疗。如果病理切片提示肿瘤为非肌层浸润低级别，维持灌注化疗即可，如果是高级别肿瘤需要二次电切，如果侵犯到肌层需要进行膀胱全切除术。

膀胱癌分级是一个病理学概念，通常在显微镜下对细胞进行分级，可分为低度恶性潜能尿路上皮癌，尿路上皮肿瘤，和低级别、高级别尿路上皮癌。膀胱癌分期分为T1期、T2期、T3期和T4期，膀胱癌细胞分级和肿瘤分期对临床工作有较重要的指导意义。在治疗决策时，根据患者细胞分级和分期可采取不同治疗办法，具体如下： 1、低分期膀胱癌，采取保留膀胱治疗方法； 2、分期较高即T2期以上膀胱癌采用膀胱全切术； 3、非肌层浸润性膀胱癌，即指T1期。T1期患者占膀胱癌患者的绝大部分，约70%患者都属于T1期肿瘤。肿瘤位于膀胱黏膜下层，没有侵犯到肌层，治疗方法通常采用保留膀胱手段，采用经尿道膀胱肿瘤电切手术。但手术后部分患者容易复发，复发率高达70%。 通常高级别肿瘤患者容易复发，低级别肿瘤患者不容易复发。另外，T1期患者容易复发，T2期患者不容易复发。对细胞分级可以对高分级患者采用更积极治疗办法。

膀胱癌通常需与以下疾病鉴别： 1、上尿路肿瘤，包括肾盂肿瘤和输尿管肿瘤； 2、膀胱炎症； 3、泌尿系结核，包括肾结核、输尿管结核； 4、尿石症，包括肾结石、输尿管结石； 5、腺性膀胱炎； 6、放射性膀胱炎； 7、良性前列腺增生以及前列腺炎； 8、脐尿管肿瘤。 需要与以上疾病鉴别是因为膀胱癌临床表现和特点与以上疾病关系较大。膀胱肿瘤有小便出血、尿血症状，上尿路肿瘤包括肾盂、输尿管肿瘤，腺性膀胱炎、放射性膀胱炎也有血尿表现，所以需要进行鉴别，通常通过影像学检查就可以区分。膀胱肿瘤患者尿频或尿痛症状需要与膀胱炎、泌尿系结核鉴别，通常采用B超、膀胱镜检查可鉴别。膀胱肿瘤堵塞输尿管，或输尿管口引起肾绞痛，需要与结石进行鉴别。

中早期膀胱癌术后会复发。通常膀胱癌按照肿瘤侵犯深度，有无侵犯到肌肉层，分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。非肌层浸润性膀胱癌通常采用经尿道膀胱肿瘤切除术，但术后有70%患者会出现肿瘤复发。因此通常术后会在膀胱内灌注药物进行治疗，包括灌注化疗药物、免疫抑制剂，希望能降低复发率，但是仍有20%-30%患者肿瘤会复发。大概20%患者复发后肿瘤发展为肌层浸润癌，肿瘤发展到肌层浸润阶段有转移风险，大概50%肌层浸润性膀胱癌患者会发生远处转移，因此肌层浸润性膀胱癌需要进行膀胱全切除术。但是即使采用膀胱全切除术后，仍然有30%患者会在术后发生局部复发和远处转移。 膀胱癌无论是肌层浸润型，还是非肌层浸润型，在治疗以后都有复发和转移概率。但每人发生复发和转移概率不一样，要根据患者术后病理切片报告，肿瘤生物学特性进行评估，推测患者复发和转移发生率，进行严密监测。

膀胱癌膀胱全切后遗症有多个方面，主要包括肾积水和感染两方面。引起肾积水和感染主要有以下原因，对肾积水和感染有不同解决措施： 1、肾积水：膀胱全切后，通常尿流改道方式是回肠原位型膀胱术、回肠膀胱术，以及输尿管皮肤造口，这三种方式都可能导致肾积水。回肠原位型膀胱术和回肠膀胱术是导致肾积水的常见原因。输尿管与回肠进行吻合时，吻合口狭窄导致双侧肾脏和输尿管尿液不能顺利排到膀胱里，导致肾积水。肾积水时间长或积水比较严重，会发生肾功能不全甚至尿毒症，患者病情严重需要进行透析。处理肾积水通常是在输尿管里面放支架管，使尿液能通过狭窄部位或进行吻合口扩张，如果操作不成功还可以通过肾造瘘解决肾积水。输尿管皮肤造口引起肾积水，主要是因为输尿管支架管堵塞不通导致，处理办法是更换输尿管支架管。另外，某些患者在支架管插入输尿管后，经常会发生感染形成结石堵塞输尿管，需要患者定期拿水冲洗输尿管保持通畅，降低肾积水发生率； 2、感染：吻合口狭窄可引起尿路梗阻，输尿管皮肤造口引起感染，是因支架管不通、梗阻引起。

尿道癌在临床比较少见，更多的是尿路刺激症状，如尿频、尿急、尿痛，通过膀胱镜检查或影像学检查才能确诊。但尿道肿瘤在早期很难发现，一旦发现之后，很多是中晚期，会转移到尿道附近的器官，可能无法做根治术，部分患者只能行姑息手术。若尿道肿瘤是膀胱癌根治术后转移，部分行膀胱癌根治术后的患者会出现膀胱附近转移，如阴茎转移、尿道转移，基本都会行手术切除，最后病理结果显示为尿道恶性肿瘤。这部分病人因为手术只是局部治疗，可能手术之后生活质量很差，因为经常存在会阴部疼痛、极不舒服的感觉，所以还要结合对症治疗，如止痛治疗。不仅尿道癌的患者会有疼痛，大部分晚期肿瘤患者会有疼痛现象。对于中重度以上的疼痛，建议用阿片类药物来止痛。疼痛是疾病，为第五大生命体征，和呼吸、体温、脉搏、血压一样重要，所以止痛药非常重要。有癌痛的患者一定要及时止痛，医生也要尽可能的让患者有很好的生活质量。

免疫系统是人体抵御外来细菌和病毒侵袭的一种重要自身保护性机制。免疫治疗在肿瘤治疗中，主要是指通过激活和重启人体免疫系统杀伤肿瘤的作用，免疫治疗目前可以分为以下几种方式，包括单克隆抗体指免疫检查点抑制剂，小分子抗体以及肿瘤疫苗还有细胞因子。近年免疫治疗在恶性肿瘤中取得突破性进展，目前临床中免疫治疗尤其是指免疫检查点抑制剂包括PD-1、PD-L1抑制剂治疗。 在恶性黑色素瘤、肺癌、前列腺癌、膀胱癌，以及淋巴瘤中都获得FDA以及中国食品药品监督管理局的批准上市并用于临床治疗。2013年《科学》杂志把免疫治疗评定为当年十大突破性科学进展之一，免疫治疗目前在临床中广泛使用给患者长期生存带来重要作用，已经成为临床中重要的治疗恶性肿瘤手段之一。