脓胸

结核性胸膜炎是由于结核细菌感染了胸膜，胸膜对结核细菌产生剧烈反应而发生的胸膜炎症。是最常见的一种胸膜疾病，可发生于任何年龄，临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 干性胸膜炎是结核性胸膜炎的早期表现，病情较轻，积极药物治疗，可逐渐好转痊愈，若病情未及时控制，病情加重，会导致渗出性胸膜炎。此型可产生胸腔积液，就是通常说的胸腔有积水，需行胸腔穿刺引流胸水，继续积极药物治疗，仍可逐渐好转痊愈。若病情继续加重，不能控制，会最终导致结核性脓胸。此型不但需要积极的药物治疗，甚至可能需要外科手术治疗。因此，结核性胸膜炎需要尽早诊断、尽早治疗，才能达到理想治疗效果。

肺部有积液实际上指胸腔积液，是指胸膜腔里面出现异常的积水。出现胸腔积液，一般有两大类原因，具体如下： 1、漏出液：常见于心功能不全、肾功能不全、肝功能衰竭、低蛋白血症等情况，通常是双侧性，即两侧都会出现胸腔积液，甚至有时候会伴有全身水肿和心包积液、多浆膜腔积液的出现； 2、渗出液：以单侧胸腔积液为主要表现，少数也可表现为双侧，多由炎症和肿瘤引起。结核性胸膜炎、脓胸、肺炎旁积液，也可以出现单侧胸腔积液。但对于年龄偏大的患者，首先考虑是肿瘤所引起的肿瘤性积液，因为有时候肿瘤会侵犯胸膜，从而可导致淋巴管的堵塞，引起胸膜腔液体渗出的增加，出现胸腔积液。

食管癌手术最常见的并发症是吻合口瘘。这个并发症目前统计是8%-10%左右，如果出现吻合口瘘，风险很高。因为吻合口所处的位置，周围的脏器都很重要，可以出现更大的并发症，比如纵隔感染、支气管胸膜瘘，甚至还有胸腔脓胸，这些感染都会相应发生，这些并发症如果出现以后，处理起来很麻烦，甚至有些并发症可以直接要病人的命，比如长期纵隔感染造成主动脉弓的血管破裂，大出血病人会危及生命。 从处理的原则来讲： 1、吻合口周围要充分引流，即感染得到控制； 2、全身要给予大量营养支持，包括必要的抗生素治疗； 3、如果有可能的情况下，需加强胃肠道营养支持，把鼻饲管甚至空肠造瘘，把胃肠道营养支持上去，引流通畅，营养上去以后，吻合口瘘慢慢就会愈合。

社区获得性肺炎一般没有并发症，但可能会有一些潜在的并发症。如肺炎接近胸膜处可能会引起胸膜炎，甚至导致脓胸；靠近心包处可能会引起心包炎；经血流播散，即没有经过积极控制，细菌入血，可能导致脑炎、关节炎等。 而对于社区获得性肺炎，分为轻、中、重三种程度，对于重症肺炎，可能会导致器官功能的损伤。如重症肺炎可导致急性肾功能损伤、急性肝功能损伤，包括血流动力学不稳等情况。且在治疗社区获得性肺炎时，可能会使用比较高级的抗生素，而这些抗生素的使用又会引起菌群失调、二重感染等问题，也可能会诱发真菌性肺炎。

对于大部分肺部感染导致的胸腔积液，或者肺炎旁胸腔积液，无需特别关注，病情不严重，只需要使用强有力的抗生素治愈肺部感染，胸腔积液会自行好转、吸收，不遗留任何后遗症。 而对于肺部感染比较重，细菌进入胸腔引起的胸腔积液，则属于脓胸范畴，此时病情较重，该部分患者需要进行胸腔穿刺，明确胸腔积液性质，通过积液培养找到病原，以进行针对性处理，尽量使胸腔积液完全吸收。部分脓胸患者还需要借助胸外科，甚至胸腔镜手段促进胸腔积液尽可能吸收治愈。 肺部感染说明肺部感染性病灶局限于肺部，并不是所有的肺部感染都会引起胸腔积液，只有少部分肺部感染，比如胸膜下的肺部感染可能引起胸腔积液，临床上称为肺炎旁积液。

胸腔闭式引流管是胸部常规用的一种方法。胸腔闭式引流在下面几种情况下采用： 1、是胸腔有大量积液，比如胸膜炎引起的胸腔积液，要胸腔闭式引流，把胸腔内的积液排出来； 2、是胸腔内有积气，需要做胸腔闭式引流，把胸腔内的气体引流出来； 3、化脓性脓胸里边胸腔积脓需要引流出来； 4、开胸手术后，病人要做胸腔闭式引流，因为开胸后胸腔内有积液要引流，胸腔闭式引流的目的就是把胸腔内气体、液体或者血性、脓性液体引流出来，目的是防止胸腔进一步感染，改善病人的呼吸和循环。 胸腔闭式引流瓶发明有一百多年，国内应用很广泛，用的很普遍，它是个密闭管状瓶子，当人体内有血和气体时，可以通过一条管子排到瓶里边，瓶里有水，水有个水平面，旁边又有一条管子，这样就等于水把空气和大气压隔绝了，因此就能够把胸腔内的液体、气体引出来，但大气压不会进到胸腔。胸腔正常情况下是正负压，我们在吸气的时候压力可以是负，呼气的时候可以得到正50mmHg，如果不密闭，就容易出现反流的气体进到胸腔。所以胸腔引流是为了把胸内的气体、血、脓、渗液以及其它东西引流出来，起到治疗的作用。

传统治疗本病的方法，多采用脓液引流、抗感染和营养支持等保守治疗。目前临床治疗本病时，多采用手术治疗，以清除病灶。常规的开胸手术由于具有切口较大、术中出血量较多、患者恢复较慢，且术后引流不佳可形成再次包裹性积液等缺点，因此在临床应用中效果不甚理想。随着微创纤维镜技术的不断发展，胸腔手术中也开始广泛使用胸腔镜。胸腔镜下手术视野清晰，能够彻底地将脓液、纤维板等清除。另外胸腔镜手术对于肺组织的损伤较小，术中可以对肺叶间的积液进行及时清理，并防止术后积液。此外，在胸腔镜的引导下，可使用生理盐水将脓液彻底排出，并及时清除坏死组织。胸腔镜手术治疗的急性脓胸患者可以显著缩短手术时间、术后拔管时间、住院时间、术后抗生素使用时间，并减少术中的出血量。多项研究均证实，微创手术治疗急性脓胸是安全有效的。

脓胸的危害与治疗方法如下： 1、急性脓胸：通常由重症肺炎引起，病原菌从肺部进入胸膜腔。病程发展快，导致患者出现感染性休克，处理不及时可有生命危险。需进行通畅引流、应用抗生素、加强营养； 2、慢性脓胸：患者处于长期消耗状态，如贫血、乏力、无精打采等。若不进行处理，可因某些原因急性发作，出现低血压等休克症状，亦可危及生命，需手术治疗，进行胸膜脓肿清除加脏层胸膜纤维网剥脱，消除脓腔。病程较长的患者，如合并病肺部毁损，可考虑使用胸廓成形术进行治疗。

脓胸分为急性脓胸和慢性脓胸两类，其治疗方法如下： 1、急性脓胸：首先给予抗感染治疗，使肺部快速复张；并使用胸腔闭式引流或脓胸扩清术以引流脓液，同时给予营养支持治疗； 2、慢性脓胸：患者的肺部可能形成纤维束包裹，严重者可出现胸膜钙化现象，临床上可通过胸膜纤维板剥脱术的方式进行治疗，从而最大程度上恢复患者的肺功能。

结核性脓胸的症状，分为全身症状以及局部症状： 1、全身症状：出现乏力、纳差，部分患者可出现典型的午后低热、发烧无寒颤以及夜间盗汗等情况； 2、局部症状：胸水较少时会出现胸膜炎摩擦症状，出现疼痛；胸水较多时则压迫肺组织，出现胸闷、气短等症状；结核性脓胸晚期还可出现胸廓塌陷、两侧胸廓不对称，病变一侧凹陷，胸廓明显缩窄。