脑血管畸形

由于脑血管畸形的复杂性和多样性，同时对于脑血管畸形的原因、病因学、胚胎学、解剖学结构和血液动力学缺乏深入的了解，其治疗效果远远不够理想，治疗策略是综合治疗手段。脑血管畸形的治疗需要在基础研究中心寻找突破点，但随着高清晰影像及介入材料的发展，介入治疗脑血管畸形的准确性和安全性被大大提高。 目前血管介入治疗的主要目的是单支、多支及穿支动脉的脑动脉供血和单纯动脉静畸形通过这个方法实现治愈脑血管畸形、动脉瘤及大的瘘口。去除危险因素、减轻临床症状、栓塞畸形血管团、缩小体积，为外科手术或者立体定向放疗创造治疗条件。

临床上通常所述的脑血管畸形，主要是指脑动静脉畸形，因为这类动静脉畸形是临床比较常见的一类脑血管畸形，同时也是临床表现以及对患者健康影响严重的一类血管畸形。这类血管畸形在进行CT扫描时，常可以看到脑实质内的片状密度高低不均，可以有点片状或者条索状钙化的病变，病变一般没有明显的占位效应，是和肿瘤相鉴别的一个重要特点。脑血管畸形的分类，包括脑部的动静脉畸形、毛细血管扩张症、海绵状血管畸形、静脉畸形。病变周围的脑组织，可以有不同程度的萎缩，有时还可以看到病变表面有粗大的引流静脉，能看到血管的影像，甚至在部分平扫CT上，都能看到类似的影像。而在增强的CT扫描或者CTA上，病变就更明显。磁共振表现为脑室之内有大量血管流空影的血管团，可以看到粗大的引流静脉。进行脑血管造影检查的时候，可以在动脉期看到管腔粗细不等的血管成像，可以看到引流静脉的早现，比在一般的静脉期前就出现引流静脉。主要是由于动静脉之间没有毛细血管通路，没有经过毛细血管的交换。所以造影剂迅速地由动脉进入静脉，可以使畸形血管团的引流静脉，较早出现造影剂的着色，而且可以明确分辨畸形血管团供血动脉、引流静脉以及供血动脉，表面的动脉瘤等具体情况。所以CT血管成像，即CTA，磁共振动脉成像，即MRA，还有脑血管造影成像，即DSA，这三个含有A字的检查，对于诊断脑血管畸形非常有价值。

对于脑血管畸形手术的恢复时间，一方面取决于手术方式。另一方面取决于血管畸形的严重程度、畸形范围以及是否位于重要功能区等因素，此外还有血管畸形是否引起破裂、出血引起神经功能障碍，常见如下：1、轻症血管畸形：即对于体积较小，位于非重要功能区的脑血管畸形，通过介入手术以及术后各项治疗，术后3-5天患者就可以获得很满意的恢复；2、中度血管畸形：对于体积较大，需要介入手术，甚至同时需要开颅手术的患者，血管畸形的恢复时间会相应延长，甚至需要1-2周才能恢复；3、重症血管畸形：尤其是畸形血管团体积比较大，并且发生了破裂出血，甚至术前已经有发生脑疝的迹象。即使经过积极的介入栓塞治疗和开颅手术，血肿清除以及畸形血管团的切除手术，患者后续恢复仍然需要非常漫长的过程，有时需要长达2-3个月，甚至更长时间的康复治疗，患者才能逐步恢复。其中还有一些病情非常危重的患者，即使进行了康复治疗也难以恢复正常，也有一部分患者会在治疗期间危及生命，难以生存。

脑血管畸形属于先天性疾病，可能出生时已经存在。脑血管畸形自愈可能性较小，但大部分脑血管畸形因为长期与人共存，可能达到平衡，血流达到平衡，并不引起明显症状，所以脑血管畸形不是一经发现，即刻需要处理，需要综合考虑患者的状态，考虑脑血管畸形状态，考虑治疗可能对患者造成的风险，进行综合评估。 部分脑血管畸形能够与患者和平相处，存在共度一生的可能性，只有造成明显症状的脑血管畸形，才需要积极采取干预措施。医生需要根据患者的不同情况采取不同策略，让患者能够获得最大利益。

脑血管畸形类型较多，以脑动静脉畸形治疗为例，主要有以下几点： 1、介入治疗：通过股动脉插管把较细微导管放到脑动静脉畸形供血动脉内部，通过注胶治疗达到治疗目的，属于微创治疗，相对患者创伤较小； 2、开颅显微手术治疗：属于较为重要治疗方法，能够对于浅表脑动静脉畸形达到较好效果，甚至达到治愈效果； 3、立体定向放射治疗：即伽玛刀治疗。 直径3cm以内脑动静脉畸形可以通过不开刀的方法达到治疗目的，较复杂脑动静脉畸形以上三种方法可能都需要采用或结合采用，称为综合治疗。大动静脉畸形需要治疗，可能首先会采取介入方法让病灶缩小，再采取伽玛刀治疗或手术治疗达到治愈目的，同时尽量减少治疗给患者带来的并发症。

脑血管畸形介入栓塞是非常常用的手段，但介入栓塞之后，只有30%不到的患者能够痊愈。部分患者降低血流，能够给进一步采取开颅切除或者伽玛刀治疗提供条件，能够进一步提升对脑动静脉畸形综合的治疗效果。 对于脑动静脉畸形，介入栓塞复发的概念并不准确。动静脉畸形先天存在，栓塞其实是将异常的血管区域堵塞。治疗效果为堵塞是否完全，并不存在复发。因为复发是另外一种概念，即堵塞之后又重新在原来的位置出现。而动静脉畸形并不存在此特点，即已经堵塞的区域不可能再重新出现，但治疗后可能有其他区域出现新的堵塞。有些时候采取多种多次、分次分块的区域性栓塞，最终可实现动静脉畸形的完全治愈。

广泛性蛛网膜下腔出血的说法并不科学。蛛网膜下腔出血在临床上分为两大类： 1、创伤性蛛网膜下腔出血，因外伤、继发于外伤导致的蛛网膜下腔出血； 2、自发性的蛛网膜下腔出血，自发性蛛网膜下腔出血可能无外伤的情况下，出现的蛛网膜下腔出血。其病因最多见动脉瘤，90%的自发性蛛网膜下腔出血由动脉瘤导致，还有部分由脑血管畸形导致的蛛网膜下腔出血，另外还有其它病因导致。

患者得了脑的动静脉畸形，介入治疗只是其中的一种治疗方式。其它还包括药物保守治疗以及外科切除治疗，以及立体放射外科治疗。介入治疗取决于开展介入治疗的医生从哪个科来，所以根据不同的医院会有不同的选项，具体可以有以下选项： 1、有的医院有专门的神经介入中心或者神经介入科，专门做这项工作； 2、开展介入治疗工作医生有些归属上属于神经外科，所以神经外科也可选择在一部分医院和中心； 3、有些神经内科医生也在从事脑血管畸形的介入治疗，这样挂神经内科也可。 所以动静脉畸形介入治疗挂哪个科主要取决于医生的归属科室和专业。

脑静脉畸形又称脑静脉血管瘤，脑静脉血管瘤是比较少见的血管畸形，占脑血管畸形的26%。这种血管畸形与脑动静脉畸形极其相似，血管壁有很薄的平滑肌和结缔组织，没有弹力层，多位于脑表面，常为单发，很容易出血而产生急性或亚急性颅内血肿，部分有血栓形成。脑静脉畸形可出现在大脑和小脑，发生比例约1.5:1。对有癫痫的脑静脉畸形者给予抗癫痫治疗效果较好，其他可以给予一般对症治疗。主张对后颅窝出血的脑静脉畸形给予积极手术处理。对于有出血者可做开颅血肿清除或脑内血肿清除加引流术，术后患者多能得到较好恢复。对脑血管畸形的处理要慎重，因切除病灶后，可引起脑组织的静脉性梗死，导致脑组织肿胀、瘀血，甚至脑坏死，故一般只清除血肿，脑静脉畸形一般不予夹闭或切除。

如果自发性颅内血肿造成昏迷的原因是脑干原发损伤或弥漫性轴索损伤，即使伴有少量血肿，患者可以不手术。如果血肿量较大，神经功能持续恶化，脑出血表现明显或出现脑积水需要手术，出现脑疝时必须手术，所以对于颅内血肿造成昏迷需要具体情况具体分析。 自发性颅内血肿最常见于高血压脑出血，脑血管畸形、脑动脉淀粉样变性、烟雾病等都可引起颅内出血。患者先应明确昏迷原因，是否是颅内血肿造成。