脑积水

脑积水是因为脑脊液循环障碍造成的颅内压增高，以脑功能减退为主要临床表现的一种疾病，可分为急性脑积水和慢性脑积水。急性脑积水由于颅内病变，如感染性或肿瘤性病变，或脑梗死、脑出血堵塞脑脊液的循环通路，出现颅内压增高症状。这种情况会出现昏迷，严重时出现头痛伴有恶心、呕吐、视乳头水肿等，需要快速给予减压治疗。通常可用脱水剂，然后用手术方法进行脑室内引流，这样可以改善颅内压增高症状，挽救生命。对于慢性脑积水，可能是因为存在脑脊液循环障碍，或继发于感染、脑血管病因素，即梗阻性脑积水或交通性脑积水，导致出现颅内压正常的脑积水症状。可表现为共济失调、行走困难、大小便失禁、进行性痴呆等症状，需要进行手术治疗，并使用改善脑功能的药物来改善症状。

婴儿脑积水手术成功率非常高。目前临床上治疗脑积水的手术方法是两种，第一是脑室分流手术，以脑室腹腔分流手术最常见，第二是第三脑底造瘘手术，婴儿型脑积水主要采用脑室腹腔分流手术。脑室腹腔分流手术已有100年的历史，最早开始于德国，现在已经非常成熟，成功率有相当大的保障。 脑室腹腔分流手术的方法是在患儿的脑室和腹腔之间建立一条通道，使大脑内多余的水流到腹腔，最终在腹腔得到良好的吸收。手术时医生会将一截较长的管子放入患儿腹腔内，随着正常的生长发育，管子会逐渐从腹腔拉出，所以绝大多数的分流系统可以伴随患儿终身。部分腹腔分流管会被手术瘢痕或大网膜包裹，分流管被固定在腹腔，不能拉出腹腔，可能需等到患儿约10岁时再进行分流管的更换手术。

脑积水手术后恢复到正常的时间，主要取决于脑积水的严重程度、处理时机，以及处理后是否发生并发症等情况。通常如果脑积水处理较及时，在围手术期也没有出现任何并发症和后遗症，大部分患者在脑积水手术后，由于脑积水得到迅速缓解，几天之内到1-2周，就可以基本恢复到与正常人相近的状况。如果脑积水手术后恢复不是特别理想，需要及时进行神经影像学检查，包括CT检查或者磁共振检查，评估脑积水改善程度，如果脑积水改善不理想，可以根据患者的状况调整分流泵压力，尽可能使脑积水的引流情况，与患者的实际情况相符合，尽快促进脑积水消退，患者的神经功能有希望得到恢复。部分脑积水的患者在手术后已经恢复到正常，可能还会出现症状反复，此时，仍然需要进行神经影像学的复查，了解脑积水是否有复发，或者是否存在过度引流等情况。如果存在过度引流，或者存在脑积水复发的情况，都需要酌情调整分流泵的压力。尤其是在患者进行头颅磁共振检查后，或者患者接触其他磁场后，也需要进行分流泵测压，并调整分流泵的压力，才能更好地起到脑积水引流作用，使患者神经功能尽可能恢复到接近正常状态。

幕上脑积水和脑积水有以下区别：1、积水部位不同：幕上脑积水主要指小脑幕以上的脑室扩张，包括双侧侧脑室和第三脑室扩张。患者常由于中脑导水管部位狭窄、梗阻，或者第四脑室的占位性病变引起积水，突出表现为双侧侧脑室和第三脑室扩张。脑积水本身既包括幕上脑积水，又包括交通性脑积水，即整个脑室系统全部扩张的脑积水类型；2、概念不同：脑积水是全部类型脑积水的统称，幕上脑积水只占脑积水类型中的一部分，一般幕上脑积水常由梗阻性因素的存在而造成；3、处理方式不同：幕上脑积水可以通过神经内镜手术处理中脑导水管部位的狭窄、梗阻，或者通过神经外科手术切除第四脑室部位的占位性病变缓解脑积水。交通性脑积水主要通过脑室腹腔分流手术的方式进行处理。由此可见，幕上脑积水和交通性脑积水等脑积水都属于脑积水的范畴，但是处理和治疗是有区别的。

术后脑积水是神经外科手术比较常见的一种情况，并不一定是因为手术没做好造成。很有可能是由于患者的原发疾病所造成，比如脑部动脉瘤破裂之后，常会造成蛛网膜下腔和脑室内出血，这种出血会影响脑脊液正常循环，形成脑脊液循环通路的阻塞。所以患者可以在术后短时间内发生梗阻性脑积水，也可以在术后的几周到几个月的时间内，缓慢形成正常压力性脑积水的情况。这两种情况的出现，一般来说和手术并没有直接关系。还有一些肿瘤病变如脑室系统的肿瘤，在手术切除之后也比较容易形成脑积水。因为术后术区含有蛋白细胞类物质的吸收，以及出血的血液成分吸收，都有可能会影响脑脊液的循环，从而引起脑积水的形成。另外一些患者由于肿瘤体积巨大影响脑脊液的循环，使脑室明显受压。在手术切除之后一段时间内脑组织内可能仍然会有水肿存在，患者脑室梗阻的情况没有得到完全缓解，也会形成脑积水。也有部分患者，可能是由于术后的术区出血等原因造成脑积水。总的来说，术后脑积水对于神经系统的患者，特别是手术治疗的患者是比较常见的，在诊断明确之后应该积极进行治疗，这样才能够有效改善患者的神经功能障碍，使患者获得更好的恢复。

脑积水术后分流泵压力的调整，需要根据临床状况和神经影像学检查决定。建议患者在术后1-3个月的时间到门诊复查，此后每3个月进行复查1次，根据颅内压的稳定情况、临床症状缓解情况，以及神经影像学检查显示脑室扩张程度等情况，随时决定调整颅内压的时机。一般情况下医生会在患者出院之前，将颅内压调制成最佳的状态，大部分患者需要定期进行临床随访观察。如果患者的临床症状处于持续缓解状态，并且进行神经影像学检查，显示脑室脑脊液的压力回缩到比较满意的状况，可以很长一段时间并不需要进行压力的调整；如果患者在脑室-腹腔分流术后对压力缓解并不满意，需要进行临床的影像学检查来及时进行压力调整，有时需要2-3周、1个月的时间进行第1次的压力调整；还有一部分患者由于压力过低，在脑积水引流之后发生裂隙脑室综合征，甚至引起硬膜下的血肿或者积液，这时也应该及时调整压力。

松果体区生殖细胞瘤会造成梗阻性的脑积水，可通过脑室外引流缓解，或采取脑室腹腔分流术的引流方式，即将引流管从脑室导流至腹腔内，引流管会留在患儿体内，一般无需再做后续处理。对于需切除的肿瘤，可进行活检术精确地取少量组织进行病理化验。对残留的肿瘤，可进行彻底的切除，需要打开骨瓣，分开硬脑膜，深入到肿瘤的部位进行切除。

丘脑胶质瘤是一种具有独特解剖结构和临床过程的疾病，多呈膨胀性的增长，周边为脑实质的核团，肿瘤界限相对清晰，其位于脑中线的深部，好发于丘脑的前上部，主要是丘脑前核团、腹侧核团和中央核团和后结节，毗邻内囊、下丘脑、第三脑室等重要结构。肿瘤可沿传导束、室管膜下走行或在脑室内播散，手术难度大，手术病死及病残率较高。术后最常见的并发症包括脑积水、颅内感染、脑室内出血、偏瘫、偏身感觉障碍、视野缺损、失语、昏迷等。术者如果掌握着熟练的解剖知识，熟练的显微外科技术，正确的手术入路，对患者减少以后的并发症是非常有利的。

颅脑损伤后遗症一般出现的比较早，如意识障碍等后遗症当时马上便出现，如果颅脑损伤比较严重当时便可以出现昏迷，甚至昏迷很长时间。另外，病人癫痫一般出现在伤后3-5天，也有可能超过1周、1个月再出现。 另外，病人肢体活动障碍，有可能当时并没有出现，随着颅脑损伤程度进行性加重会逐渐出现，但一般在伤后的1-2天之内会出现。还有大小便失禁，病人当时便有可能出现小便失禁，随着时间延长大便也有可能出现失禁。病人高热、肺炎，合并全身系统并发症，一般伤后3-7天出现，逐渐达到高峰。病人出现脑积水等并发症，一般在术后1个月左右出现脑积水，所以不同并发症出现时间不一样。

脑室持续引流一般是指通过脑室穿刺引流术，将脑脊液从脑室引流到体外，也是临床上具体手术名称。脑室持续引流主要用来治疗各种原因造成的脑室内积血、脑室铸型，从而达到早期廓清脑室积血目的，促进患者康复。此外，也可以对梗阻性脑积水先期解决颅内高压，以便进一步手术治疗原发疾病。进行穿刺后持续引流多可以降低颅内压力，在穿刺后需要观察引流液量，以及引流液体颜色变化，及时更换引流瓶。 引流管要保持适当高度，一般要求引流管高于额角水平10-15cm，引流管不宜长久放置，一般留5-7天，症状缓解后应该及时进行下一步处理，并及早拔除引流管。一般拔管前先夹管观察24-48小时，如果病情没有加重，或者没有明显变化多可以拔除。此手术需要严格遵守无菌操作，放置脑室引流管应该位置准确，深度施针并固定好，防止脱出，保持通畅。