脑疝

脑疝指脑组织从高压区向低压区移位，分为小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝及大脑镰下疝，其中小脑幕裂孔疝最为常见。临床常见颅内压增高导致的脑疝，诱发因素包括车祸、摔伤、击打造成的颅骨骨折、颅内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑积水、脑挫伤以及脑肿瘤、动脉瘤、蛛网膜下腔出血、脑血管畸形等脑血管疾病，部分颅内压增高的患者由颅底凹陷、狭颅畸形等先天性疾病导致。

颅骨骨折是由创伤引起，治疗需注意是否伴发水肿或出血： 1、颅骨单纯性骨折，若患者无神志改变或脑疝等临床症状，可行临床观察，暂不需要手术治疗； 2、如果因为广泛性脑挫伤引起脑水肿，造成颅内压增高，可能会导致脑疝，需要进行开颅手术治疗，去骨瓣减压术，帮助患者度过急性脑水肿期。 颅骨骨折的患者前期密切观察病情非常重要，一旦出现颅内压增高、脑疝等表现，可能要及时行手术治疗。

脑动脉瘤破裂前期患者可无任何异常表现，受情绪激动、剧烈运动等诱发因素影响之后，患者一旦发生脑动脉瘤破裂可出现脑出血的典型症状，如神志障碍、呕吐等，若出血量较大时还可出现脑疝等情况。脑动脉瘤如果经过CTA或者血管造影确诊，可以采用以介入治疗为主，栓塞治疗或者支架植入来达到止血目的，若颅内压增高，可行颅骨钻孔引流减轻颅高压的症状，如果颅内动脉瘤的位置较表浅，也可行颅内动脉瘤夹闭的手术，进行治疗。

滑膜肉瘤晚期症状较多，表现为消瘦、贫血、发热等晚期肿瘤的常见症状，未进行手术的病例，肿块可不断长大，疼痛逐渐加剧，从间歇性疼痛转变为持续性疼痛，疼痛严重者影响患者休息，必须通过药物帮助才可入睡。肿块不断长大导致肢体肿胀、关节活动受限。若患者接受过手术治疗，也可有局部肿瘤的复发，肿块不断发展、产生严重的疼痛症状，转移到双肺可影响呼吸功能，表现为气急、胸闷、呼吸困难；转移到脊柱可产生腰痛、截瘫；转移到大脑可产生头痛、头昏、恶心、呕吐、昏迷，甚至出现脑疝而死亡。

结核性脑膜炎是由于结核分枝杆菌引起，是结核分枝杆菌经过血液系统或直接侵入蛛网膜下间隙，引起脑膜或蛛网膜病变，进而可累及脑神经、脑实质、脑血管与脊髓。因为侵犯解剖部位较为重要，病理过程较为复杂，决定结核性脑膜炎是严重且危险的结核病。 早期通常在起病的1-2周表现为发热、精神差、感觉过敏等。中期逐渐出现头痛加剧伴呕吐，可以出现明显发热、复视、视力下降降，甚至出现失明。晚期可以出现意识障碍、昏迷、神志不清，甚至出现脑疝，导致呼吸循环中枢麻痹而死亡。

脑血栓面积大最坏的结果是患者可能会出现脑疝而导致死亡。由于人的大脑结构外包裹颅骨，而颅骨是密闭组织，只有通过颈部即脑干与脊髓相连，此处存在一个开口，称为枕骨大孔，并且通过此开口与脊髓相连。除此以外，其他部位均为密闭结构。一旦脑血栓发生大面积脑组织坏死，则会导致此部分的脑组织肿胀、坏死。若肿胀较大，则会向下压迫到枕骨大孔，即压迫到脑干结构。而脑干具有人体的基本生命中枢，主要管理心跳及呼吸，若受到压迫，则易导致患者出现呼吸、心跳的骤停。所以发生大面积脑梗死而导致脑细胞肿胀、坏死，出现高颅压表现，最终会导致呼吸、心跳的停止。因此，若患者发生较大面积的脑血栓，属于不可逆的后果，可能会导致死亡。

颅内肿瘤分为原发肿瘤以及继发肿瘤，原发肿瘤与继发肿瘤的放疗疗程、放射治疗分割不同，所以毒副作用不一样。 例如放射性脑水肿，脑水肿过后会导致患者颅内高压，患者经常会出现头痛、呕吐、视乳头水肿等三联综合症的表现，比较严重的情况下，甚至会引起患者发生脑疝。 所以在放疗过程中，需要通过甘露醇、激素等的应用，控制和降低脑水肿发生。在放疗过程中或放疗过后，有些患者会发生继发性癫痫，故需要告知患者如果发生脑水肿，要注意防止跌倒。在日常生活中，还要预防性的应用药物预防癫痫发生。

脑胶质瘤患者在临终前的几天会出现症状的进行性加重，突出的表现为进行性加重的颅内压增高，会有脑疝前期的表现，患者突出的症状为严重的剧烈头痛，伴随恶心和喷射性的呕吐，和患者的进食没有明确的关系，还会出现其它的症状，比如肢体偏瘫、精神症状，特别是复发脑胶质瘤的患者。在手术以及放疗、化疗等过程中，脑胶质瘤周围的一些神经细胞受到影响，加之颅内压增高的影响，患者可能会出现精神症状或者认知能力下降，此外还会出现进行性加重的意识障碍，开始是昏睡状态，随后逐渐进入浅昏迷乃至中度昏迷，最后出现深昏迷的状态。在患者病情继续进展时可以出现脑疝的状况，此时患者通常已经处于深昏迷的状态，在进一步检查时出现一侧瞳孔散大，提示患者已经出现了脑疝，如果没有更积极的治疗，通常患者在1-2之内就足以危及生命。

脑出血穿刺引流是临床上治疗脑出血有效的手术治疗方法。一般通过穿刺引流、抽吸血肿能够排出一部分血肿，对于患者的恢复很有帮助。特别是对于已经在出血之后发生脑疝的患者，通过迅速的微创手术穿刺抽吸出大部分的血肿，能够有效的迅速降低颅内压，缓解脑疝症状的进展。虽然穿刺引流一般很难将血肿彻底排出，但是在穿刺之后可以留置引流管，同时根据负压CT的情况，来决定是否需要向血肿腔内注射尿激酶等溶血药物。大部分患者经过一段时间的穿刺引流，或者经过注射溶血药物的引流，血肿能够有效排出，有希望实现血肿完全排出。如果血肿大部分已经排出，有效减轻了颅内压增高的情况，局部即使有一点残留的血关系也并不大，因为血肿腔周围残留的血在一段时间内能够自行吸收。做脑出血穿刺引流的主要目的，是迅速引流大部分血肿，缓解颅内压增高，改善患者的临床症状，并不强求将全部的血肿排空干净。

脑疝是一种十分凶险的危重症，发展速度快，极短的时间内可造成生命体征严重紊乱，病死率、致残率极高。脑外伤手术后的脑疝需要警惕有没有手术区域的再出血，还有远隔部位的迟发性出血。如果出现这种情况，要尽早去做CT扫描，如果发现有血肿，及时做手术把血肿清除，患者也可以得到很好的结果。 如果脑外伤之后出现了严重脑水肿，也可以导致颅内压异常增高，也可以出现脑疝。这时就要通过CT的扫描结果，是不是需要做手术，还是通过药物治疗，如通过甘露醇、白蛋白脱水，及降颅压之后是不是可以避免手术。