脑水肿

甘露醇是治疗脑水肿的一种有效药物，对于颅内较大面积的脑水肿可以考虑使用。尤其是颅内占位性病变，以及周围严重的脑水肿引起的颅内压增高，甚至有脑疝迹象时，在术前通过甘露醇脱水治疗，能够有效降低颅内压，为患者手术争取治疗时间。但部分患者需要禁忌使用甘露醇，尽可能使用其它脱水、利尿类药物来代替甘露醇，常见如下：1、肾功能不全：由于甘露醇有可能会加重肾功能不全，应避免使用；2、肺水肿和充血性心力衰竭：因为甘露醇会加重心脏负担以及肺水肿，患者甚至会因为相关并发症而危及生命；3、严重电解质紊乱：甘露醇较强的脱水利尿作用会使电解质紊乱进一步加重，故这类患者应慎用；4、生命体征不稳定：由于各种原因虽然合并了脑水肿，但已出现生命体征不稳定，尤其是严重低血压以及血容量不足的患者，使用甘露醇之后可能会使血压进一步下降，也有加重病情的风险；5、过敏：对甘露醇过敏的患者，也应严格禁用甘露醇。

脑水肿患者的昏迷时间与水肿范围，以及引起脑水肿的原发病等因素密切相关。单纯小灶性脑水肿患者一般不会出现昏迷，出现昏迷的脑水肿患者一般原发基础病较严重，如大范围的脑转移或者大面积脑梗所继发的脑水肿，以及严重脑挫裂伤继发的脑水肿，这类患者昏迷的严重程度决定了清醒时间。如果在原发基础疾病的基础上，患者出现大范围的脑水肿并且继发脑疝，患者从昏迷到清醒的时间会比较长，有时需要几周，甚至达到几个月。对于特别严重的昏迷，患者有可能在几个月之后也未必能够清醒，甚至处于长期昏迷，乃至植物生存的状态。而对于脑转移瘤、脑挫裂伤等引起的脑水肿，如果能通过手术及时清除挫伤灶或者脑转移瘤，患者有望在术后1-2周之内恢复清醒。而对于大面积脑梗死引起的脑水肿，患者可能会在很长一段时间内处于昏迷状态，甚至难以有效恢复意识。

脑水肿是在神经内科、神经外科疾病中常见的一类疾患。根据脑水肿具体的类型，大致可以分为四类。分析如下：1、血管源性脑水肿：此类脑水肿比较常见，是由血-脑屏障破坏引起的脑水肿。比如发生脑挫裂伤、或者脑转移瘤时形成的脑水肿；2、渗透压性脑水肿：由于内分泌激素紊乱，特别是抗利尿激素等激素发生分泌功能障碍而引起的；3、间质性脑水肿：主要是发生在脑室周围，以白质区域为主，多见于进展性脑积水的时候，常可以看到脑室周围的间质性水肿比较明显；4、细胞毒性脑水肿：由于神经细胞自身发生缺血、缺氧等情况所形成，以细胞内水肿为主。临床上见到的脑水肿，有时是几型脑水肿同时存在，需要根据患者原发疾病的情况，以及脑水肿的严重程度进行辨证施治。

严重脑水肿患者一般需要适当限制喝水，具体要根据医嘱而定。因为严重脑水肿患者一般会使用如甘露醇、速尿等脱水利尿药物以减轻脑水肿。使用脱水利尿药物后，由于大部分液体经肾脏排出，患者反而更容易出现烦渴的情况，这时可以适当饮水，但一般不建议大量饮水，可以分时段的少量饮水。如果患者存在严重脱水的情况，也要注意合理补水，以免造成出入量的严重失衡，甚至是水电解质平衡紊乱，对患者的整体康复也不利。此外，如果患者脑水肿的情况比较轻微，只是病灶周围非常局限的脑水肿，则对饮水并没有特别限制。所以要根据患者的水肿严重程度，以及具体治疗情况和遵医嘱来决定饮水方式，大部分情况下适度饮水没有问题。

脑水肿消肿的方式主要如下：1、食物调整：针对症状较轻的脑水肿，可以通过清淡饮食，包括冬瓜汤、红豆等，都具有一定利尿作用，可以起到消肿作用，同时不能吃油腻、辛辣的食物，会刺激、加重脑水肿；2、药物治疗：针对比较严重的脑水肿患者，此时可能会出现颅内压增高，比如恶心、呕吐、头痛的症状，需要用药物进行调整，常用的脱水剂是甘露醇。根据脑水肿的严重程度，可以选用不同剂量和不同时间进行脱水治疗，还可以用利尿剂有效改善水肿。对于较严重的脑水肿，可以用白蛋白加利尿剂有效脱水，同时还可以改善大脑渗透压，促进脑水肿消退的作用。另外需积极监测生命体征，避免发生脑疝等症状。脱水剂长时间应用也会造成电解质紊乱，建议脱水剂逐步减量来改善脑水肿，同时避免脱水剂突然撤退导致的反跳现象。

脑水肿患者恢复意识的时间，与脑部损伤严重程度和病因有关，具体如下：1、如果脑部损伤非常严重，脑水肿在1个星期内最严重，这个时间不能恢复意识。一般脑水肿在5-7天左右是最高水平，过了最高峰会逐步恢复；2、部分患者可能是因为脑水肿引起功能障碍，会随着脑水肿消退改善意识，一般常见1-2周内患者会恢复意识。具体情况要根据患者的反应程度，以及损伤大脑的严重程度综合判断；3、部分患者即使发生脑水肿，也未出现意识影响。因为损伤比较小，脑水肿的部位和范围较小，未造成严重的意识障碍。

脑水肿的三个危险期，是指大脑损伤后2-7天内脑水肿的逐步发展期、平台期、消退期。早期因损害后出现的炎性物质或细胞损伤，从而出现代谢功能障碍，表现为水肿逐渐发生、发展，到3-5天水肿达到高峰期，此阶段是水肿的最高峰阶段、最厉害的阶段。5-7天水肿开始处于平台期，逐步开始向消退的阶段发展，患者可以感到意识水平逐步加重，需要服用脱水药物，如甘露醇、甘油果糖、速尿等进行脱水。还要给予白蛋白，对于比较严重的患者，可以起到脱水、改善身体免疫功能、增强体质的作用，可以避免诱发严重的全身反应和功能障碍。脑水肿的危险期要积极地干预原发疾病造成的病因，包括脑梗、脑出血，给予相应的治疗后积极地对症治疗，还要维持电解质水平的平衡，以及避免发生严重的并发症和脑疝等状况。

在进行开颅手术后，脑水肿的消退时间根据引起脑水肿的原因而有所不同，常见于以下几种情况：1、脑组织牵拉：如果患者在开颅过程中，由于脑组织牵拉导致水肿，并无其他因素影响，通常术后1-2周即可消退；2、恶性肿瘤残留：患者恶性肿瘤未实现全切，残留的肿瘤周围出现水肿，可能会存在较长时间，甚至难以彻底消除；3、大脑皮层引流障碍：患者进行开颅手术后，大脑皮层引流发生障碍，导致引流静脉分布区出现脑水肿，持续时间较长，有时可达1-2个月。并且可能由于静脉引流障碍，导致静脉引流区域脑组织发生梗死性出血，使得后续水肿的消退时间延长；4、放疗影响：如果患者在进行恶性肿瘤开颅手术后，周围脑水肿未完全消退，较早进行放射治疗，则放疗引起的脑水肿可叠加，使得水肿消除时间延长。若患者需要放疗1个月，则脑水肿消除的时间至少要等到放疗结束后的半个月，即术后1-2个月。

神经外科急诊，经常会遇到车祸致伤头部的患者，可能会引起颅内的水肿、脑肿胀，属于比较危险的情况。脑水肿，一般在4-7天会达到一个高峰，对于患者来讲，4-7天是比较危险的时期。通过缓解脑水肿的药物，比如甘露醇、甘油果糖、利尿剂、激素等方式，来缓解脑水肿、脑肿胀的情况。以避免达到脑疝、恶性脑肿胀的程度，避免患者出现严重的后果。当然，如果患者原发伤比较重，颅内的肿胀靠药物控制，很难达到比较安全的状态，要进行手术处理。包括神经外科常做的去大骨瓣减压，把一侧的骨瓣比较大范围的去除掉，以达到缓解颅内压力的目的，避免患者出现严重的后果。

脑水肿是神经外科比较常见的一种情况，在外伤、术后都可能发生脑水肿，4-7天是其高峰期，属于脑水肿的高峰时段。应该尽量避免、控制、减少它的影响。对于比较轻微的脑水肿，如用止疼或者止吐的药物，进行缓解，一般对症处理即可。如果比较明显，要用控制脑水肿的药物，比如甘露醇、甘油果糖、速尿、激素等药物，来缓解脑水肿的症状，降低颅内压，避免患者出现严重的情况。如果单独靠药物，不能够有效缓解颅内压时，可能需要进行手术处理。手术的处理包括两种，一种是外减压，临床上常做的去除大骨瓣，叫去大骨瓣外减压术。另一种是要进行内减压，把肿胀无有用的脑组织进行清除，来达到缓解颅内压的目的。