脑水肿

高血压为脑内血肿常见病因，该病多发生于大脑脑内，神经内镜手术治疗该病，发生的并发症与疾病相关，与手术技术无关，其并发症常见以下几方面： 1、出血：再出血原因较多，与凝血机制相关，或者再次血管破裂发生，如术后高血压，小动脉再次发生破裂出血，但总体而言，发生再出血几率较低； 2、术后梗塞，出现脑水肿； 3、感染； 4、脑积水。

颅内高压顾名思义为颅内压力增高，主要表现为头疼、恶心、呕吐、视乳头水肿等，其产生原因很多，常见可分为以下几个： 1、脑水肿，如脑梗死、脑炎等疾病引起的脑实质细胞水肿，通常因水肿后占用颅腔空间导致颅压增高表现； 2、脑积水，脑积水的常见原因为出血、肿瘤等，导致脑脊液循环障碍，进而发生脑脊液在颅内沉积过多引起颅内压增高； 3、肿瘤，其属于颅内占位性病变，如颅内长有肿瘤后占用脑室空间，引起空间不够用，导致颅内压增高表现； 4、血液循环障碍、静脉回流障碍，通常静脉回流障碍后会导致动脉往颅内供血增多，而静脉回流减少，从而引起颅内血量增加，血管渗透压增加，导致血管内水等成分到达颅外，引起颅内压增高表现。

脑出血后出现脑水肿高峰期属于病情演变过程。而脑出血指颅内血管破裂，血液进入脑实质，伴有水肿过程。但并非脑出血一发生水肿就立马出现，通常因人和出血量大小不同而表现时间不同。如脑水肿发生在出血后3-4天，则达到高峰为5-7天。因脑水肿达到高峰后会引起颅内压力增高，故在脑出血高峰期内尽量给病人应用脱水药物，减轻脑水肿压迫症状，从而改善颅内压，尽量避免脑疝等危及生命的情况发生。 此外，在脑水肿高峰期过后，可适当减少脱水药物使用，待病情稳定后停用。在脑水肿期过后，建议及早为病人增加康复锻炼，从而改善神经功能，促进其恢复，进而达到减轻痛苦、减少残疾、改善生活质量的目的。

颅内压增高是临床较为严重的疾病，可通过临床症状、直接测压和影像学检查进行诊断： 1、临床症状：颅高压患者常有头痛、呕吐、视乳头水肿、视力下降等一系列表现； 2、直接测压：腰椎穿刺可较为容易又安全地得到颅内压数值，直接判断颅内压的高低，在临床上使用广泛； 3、影像学检查：颅高压患者往往有特殊的影像学特点，持续性颅高压、脑积水患者早影像学上可见脑室扩大伴间质性水肿，弥漫性脑水肿患者在影像学可发现脑沟、脑回变浅以及弥漫性水肿。 总之，在临床治疗过程中，需要综合使用上述三种方法，以判断患者是否出现明确的颅高压。

颅压增高的原因较多，主要为颅内容物增加所致，常见原因如下：1、颅内占位性病变：如脑肿瘤、脑部脓肿及脑部寄生虫；2、脑积水：影响血液循环造成脑积水，如梗阻性脑积水或交通性脑积水；3、循环异常：可出现动脉性脑水肿，主要为脑梗塞或脑出血。还可能为静脉性血栓，包括深静脉血栓和静脉窦血栓，出现血栓后会影响脑部静脉回流，应回流至体循环中的血无法回流，滞留在静脉中造成静脉血压升高，静脉压升高后会引起液体外渗。部分患者脑部细胞间液增多引起脑水肿，可造成颅压升高。

颅内感染属于中枢神经感染，症状包括轻微或严重症状，在颅内感染早期诊断是为避免进一步加重。颅内感染严重可以出现颅内高压、脑水肿，这种情况可导致心率、呼吸停止，造成死亡。诊断颅内感染时需要积极处理，给予强有力的控制，病因学治疗及对症处理，避免进一步恶化。 严重颅内感染起病较急，若未得到早期治疗干预，病情延误或治疗不规范，病情进展会加重，出现严重颅高压、脑水肿、脑疝。患儿表现抽搐、昏迷、瞳孔不等大，严重出现心跳呼吸停止，此时需积极抢救治疗，降低死亡风险。

脑外伤颅内血肿清除术是通过术前CT的定位确定血肿的位置，通过病变的部位及周围结构确定皮瓣，骨瓣的手术区域，采取开骨瓣的方式，清除颅内的血肿，达到止血、降低颅压的目的。术后的注意事项包括体位的改变，头部抬高30°左右，有助于血流的回流，防止脑水肿；监测颅内压，有利于水肿期或者出血期平稳的度过；保持呼吸道通畅，有助于水肿和功能的康复；补充营养，快速康复以及维持内环境的平衡。

颈动脉内膜剥脱术后注意的事项包括： 1、颈动脉的内膜切除后，血管表面会有剥离面，要预防剥离面局部血栓形成，用抗血小板药物防止血小板在颈动脉内膜剥离面聚集而产生血栓； 2、防止颈动脉狭窄所致的脑部供血过度增加而引起的过度灌注，诱发脑水肿或者脑出血等相关并发症； 3、防止颈动脉内膜剥脱术以后合并对侧脑血管、颅内脑血管、冠状动脉及其它血管并发症。在积极检查、密切观察的同时，要针对冠状动脉、其它脑血管进行药物预防； 4、要注意观察患者有没有局部神经症状、全身神经症状、局部伤口出血情况，同时要看病人血压、心率是否平稳，是否产生其它心血管意外、脑血管意外。

颈动脉狭窄剥离术后，根据患者的一般状况，常规来说，术后1-2天就可以脱离重症监护病房进行术后的血压观测。颈动脉术后主要观测预防术后高灌注状态造成的脑水肿、脑出血的这种风险。在血压控制平稳的情况下，一般术后第3天到第5天可以复查头颅的CT、多普勒TCD的变化，这些指标如果都正常，局部伤口愈合理想的话，就可以完全恢复出院。颈动脉内膜剥脱术后影响恢复的一些因素也需要引起我们的重视，因为一些特殊的病人可能因为这些因素，影响恢复周期。常见的影响因素：第一、重要脏器，包括心、肺功能、肾功能的基础条件，如果较差，有可能会出现一些需要药物调整、内科治疗的过程，影响恢复；第二、如果合并糖尿病，有些病人伤口愈合会出现延迟，局部感染的可能性也是存在的。还有一种就是自身属于易栓性的体质，或者是对于一些药物敏感性下降，那么也会影响术后血液供应的通畅，有可能术后出现血栓，甚至脑梗塞。还有就是血压控制，血压控制如果不理想或者由于过早出院，血压没有及时的控制在一个平稳状态下，出现颅内高灌注状态，这会引起脑水肿、脑出血这样的危险，会影响患者术后的愈合。

颈动脉内膜剥脱手术是较为成熟的技术，在国外已经开展半个多世纪，国内开展也近30余年。手术从技术层面和难度分析属于中等手术，但手术风险却很高。手术时间较短，通常需要1个多小时，因此属于中等偏上手术。主要风险包括以下几点： 1、脑缺血发作或脑梗死，发生率一般不高于5%； 2、高灌注综合征，患者主要表现为谵妄、脑水肿、癫痫发作，严重时患者会出现颅内出血，包括蛛网膜下腔出血或颅内血肿，发生率不高于2%，整体发生率较低； 3、颅神经损伤，主要是舌下神经、喉返神经以及喉下神经损伤引起的伸舌歪斜，声带麻痹，为手术操作时神经牵拉所致，一般程度较轻，发生率较低，大概是2%-3%； 4、颈部血肿主要与围手术期抗凝、抗血管治疗、术中止血不完善以及静脉损伤有关，大部分无需特殊处理，血肿可以自行吸收； 5、感染伴发心梗，并发率不到2%，整体发生率较低。