胡兵跃

自发性食管破裂是指健康人突然发生食管全层破裂，多数发生于饮酒呕吐之后，也称之为呕吐后食管破裂。有时食管破裂与胃酸分泌有关，也称之为食管消化性穿孔。为了区别于器械损伤等外伤性的穿孔，也有人称之为非外伤性食管破裂。 自发性食管破裂是胸外科危急重症疾病之一，本病起病比较急，发展快，病情危重，主要表现为呕吐后突发呼吸困难、胸痛，严重者可以出现胸部广泛皮下纵隔气肿，有些患者甚至出现休克症状。对于此类疾病主要以外科手术治疗为主，对于自发性食管破裂破口较小的患者，也可以采取内科保守治疗或者内科支架植入。

自发性食管破裂临床表现主要为在剧烈呕吐或者呕吐以后突然发生疼痛，多位于食管下段或者上腹部，并且可向左胸部、胸背部、左肩部放射，疼痛极为剧烈，甚至使用吗啡也不能止痛。严重者可由于呕吐或者深呼吸时疼痛加重，有显著吞咽困难或者口渴感，有时可出现少量血液。患者由于剧痛、缺氧以及出血，可以迅速出现休克。食管破裂以后可导致病人广泛纵隔气肿、气胸、血胸或者液气胸，有时可以累及到双侧的胸腔，从而出现明显呼吸困难和发绀。 纵隔气肿时，气体可以由纵隔进入颈部皮下组织，按之出现典型捻发感，X片检查可以发现纵隔气肿，以及出现左侧气胸、胸腔积液或者液气胸。食管内注入碘油进行食管造影，可以明显看见造影剂从食管裂口渗出到胸腔以及食管周围组织，从而确诊。

先天性膈疝主要是由于胚胎发育异常，导致膈肌缺损，腹腔脏器疝入胸腔以及肺发育不良。先天性膈疝对于心肺功能和全身情况可造成不同程度影响，属于新生儿极危重症之一。根据报道，先天性膈疝病死率可达到40%-60%，主要死亡原因是因为先天性膈疝合并有肺发育不良。根据发生部位，可以分为胸腹裂孔疝，占85%-90%，以及胸骨后疝，约占2%-6%，食管裂孔疝，仅占极少数一部分。先天性膈疝通过临床确诊以后，还是以手术修补为主。 先天性膈疝临床表现为疝入内容物出现相关表现，可以出现腹部一些症状，比如腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等。疝入内容物压迫肺组织，可引起相应临床表现，包括呼吸困难、气促等，严重者可出现紫绀，甚至休克。由于患儿肺发育不良，可出现呼吸道相应症状。

先天性膈疝的护理措施具体如下： 1、常规护理，患儿一般取半坐位，避免腹压增高，降低腹腔压力，降低复发几率。此外，可给予面罩吸氧，以及术后常规给予雾化治疗、化痰治疗； 2、病情观察，主要观察患儿哭闹、精神状态、腹部情况，密切注意有无消化道症状，如呕吐、肠梗阻，以及有无明显脱水症状，记录水电解质紊乱表现及24小时液体出入量； 3、注意患者有无肠梗阻、气胸等表现，病情严重者可出现反复呕吐，应该予以禁食，放置胃管持续胃肠减压。如果呕吐症状不明显，全身症状也较轻，可早期进食，注意少食多餐，饮食以易消化为主。

先天性膈疝通过手术治疗，大部分患者能够达到临床治愈目的。有一部分患者由于发育问题或者术后腹腔压力增高，可能会出现一些复发情况，具体复发症状如下： 1、腹腔内脏疝入胸腔出现相应表现，比如出现腹痛、腹胀。由于疝内容物粘连引起肠梗阻，可出现肛门停止排气排便； 2、膈疝入胸腔压迫肺和心脏出现相应临床表现，比如出现呼吸困难、气促，严重者可以出现休克等循环衰竭症状。 先天性膈疝患儿一般做了手术以后不会影响患儿生命，疾病如果及时治疗，对于患儿以后生长发育、生活都不会产生较大影响。

先天性膈疝症状轻重不一，临床表现主要跟类型以及移位腹腔脏器性质、数量和速度、空腔内脏是否发生扭转或者狭窄，以及肺发育不良严重程度有关，主要表现如下： 1、腹腔内脏脱出引起腹内机能障碍所致症状，消化道急性梗阻可表现为腹痛、呕吐、腹胀，以及肛门停止排气、排便等。脱出内容物也可能发生嵌顿或者肠道粘连，引起相应消化道溃疡，出现不同程度呕血、便血，以及胃酸反流，引起胸口烧灼样疼痛。查体时可以听到呼吸音减弱，叩诊胸部有鼓音，胸部可以闻及肠鸣音，腹部比较平坦。疝内容物发生嵌顿和绞窄时，病人可出现发热、疼痛、血压下降以及循环衰竭等表现； 2、胸腔脏器受压引起临床症状，可出现呼吸困难、紫绀、循环衰竭，体检时可发现心界变化、纵隔移位、器官移位，严重者可出现休克等症状。

新生儿自发性气胸的治疗方法具体如下： 1、对于无症状气胸和自主呼吸状态下轻度气胸，临床上应密切观察，通常无需特殊治疗； 2、如果出现明显呼吸困难或者进一步加重的气胸，漏出气体常在24-48小时以内明显增加，临床症状急剧加剧，甚至影响血流动力学，可以进行急诊胸腔闭式引流。如果气体持续漏出，通过引流以后，可以明显改善患者呼吸困难； 3、当支气管胸膜瘘持续存在，胸腔闭式引流效果欠佳时，可以通过持续负压吸引促进肺的复张。也有部分症状不明显的少量气胸，通过保守治疗效果不佳，可改用胸腔闭式引流，达到治愈目的。

新生儿自发性气胸多半是指没有外伤或者人为因素的情况下，肺组织胸膜发生自发性破裂，从而引起气胸，新生儿自发性气胸能否痊愈具体如下： 1、如果是分娩或者产后的内源性气胸，通过吸氧、胸腔闭式引流、抗炎、营养支持和呼吸机辅助治疗等处理以后，通常可以治愈； 2、如果是难以治愈的气胸，通过充分引流，反复发作的新生儿气胸，也可以考虑在胸腔镜下做肺修补，多数患儿也可以达到治愈的目的。

新生儿自发性气胸的检查方法具体如下： 1、胸部X线检查，X线正位片和侧位片或者胸部透视拍片可以协助诊断。常见影像学表现为萎陷的肺边缘、气胸压迫肺组织的肺不张，以及肺组织明显被推向肺门，呈团状，气胸部分表现为过度透明，可不见任何肺纹理。新生儿气胸可位于前或内方，将肺组织推向后方，后前位照不见气胸线。所以，行X线检查可能存在一定局限性。 2、胸部CT检查，局部包裹相比胸部X线来讲，CT检查可以更加明确定位。

新生儿自发性气胸症状与起病急缓、胸腔内积气量，以及原先肺部病变范围大小、气胸类型有关，典型表现具体如下： 1、婴幼儿气胸发病较急，多在肺炎治疗过程中突然出现呼吸困难； 2、少量局限性气胸可以无明显临床表现，只有X线检查时可发现肺尖部或者肺外缘出现少量积气； 3、气胸量较大时，还可出现胸痛、持续性咳嗽、憋气，以及发绀、呼吸困难，肺部叩诊可以闻及明显鼓音，或者呼吸音减弱和消失； 4、如果支气管胸膜瘘持续存在，可以产生胸腔大量积气，引起张力性气胸，气管与心脏均被推移到健侧，出现严重气促、缺氧，甚至出现血压降低、休克等表现，张力性气胸属于新生儿气胸里面非常危重的症状之一。