胎膜早破

90%的患者突然会感到有较多液体从阴道流出，有时可混有胎脂、胎粪，没有腹痛及其他产兆。肛诊时上推胎先露部，可见阴道流液增多；阴道窥器检查，可见阴道后穹窿有羊水积聚，或者有羊水自宫口流出，即可确诊胎膜早破。伴有羊膜腔感染时，阴道流液有臭味并伴有发热、胎心率增快、子宫压痛、白细胞计数增多、C-反应蛋白与降钙素原升高；隐匿性羊膜腔感染时，没有明显的发热，但常出现胎心率增快，流液后常很快岀现宫缩及宫口扩张的症状。

临产前发生胎膜破裂称胎膜早破，可引起早产、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫，孕产妇及胎儿感染率和围产儿病死率可显著升高。孕妇多表现为有较多液体从阴道流出，可混有胎脂、胎粪，无腹痛以及其他产兆。肛诊时上推胎先露，可见阴道流液增多，进行阴道窥阴器检查时，可见阴道后穹窿有羊水积聚或羊水自宫口流出。可由生殖道感染、羊膜腔压力增高等多种因素引起。胎膜早破的治疗可分为期待疗法和终止妊娠两种方式，孕妇需绝对卧床休息、稳定情绪，并积极配合医生治疗。

孕39周胎膜早破能够自然分娩。分娩发动以前破水叫做胎膜早破，胎膜早破不是剖腹产的手术指征，但如果胎头没有衔接好，可能造成脐带脱垂，应注意将臀部抬高，防止脐带脱垂。入院后进行评估，根据骨盆条件、胎儿大小、羊水性状等因素判断是否需要手术，如羊水清洁，通常破水2个小时后注射催产素，可以诱发宫缩，诱发分娩发动，临床较多胎膜早破的孕妇可以顺产，并非一定行手术分娩。

胎膜早破与早破水概念相同，但与破水存在区别。若临产前胎膜发生破裂、羊水流出，则属于胎膜早破即早破水。破水发生于产程中，指出现宫口开大、宫缩规律等症状时发生胎膜破裂。破水属于正常胎膜破裂，但早破水即胎膜早破，指临产前发生的胎膜破裂。破水包括自然破水以及人工破水，前者是宫口开大过程中，由于胎膜无法承受宫腔压力导致破裂、羊水流出。若产程中医生认为宫缩过于乏力或需确定羊水性状，存在医学指征时会进行人工破水。无论属于自然破水还是人工破水，均属于破水，但若未发生早破水，则不属于胎膜早破。

胎膜早破孕妇突感较多液体从阴道流出，增加腹压时会增加阴道流液，阴道流液一般为持续性，持续时间不等。开始量较多，后期逐渐变少，少量为间歇性排液，阴道排液一般与孕妇体位变动及活动与否有关。孕期若因突然剧烈运动后阴道流液，需要考虑胎膜早破可能，应及时就医。 胎膜早破主要是因为生殖道感染，存在各种阴道炎、宫颈炎引起上行感染，还有宫腔、羊膜腔压力增加，如双胎、羊水过多引起羊膜腔压力增高等；以及头盆不称、胎位异常引起胎膜受力不均或创伤、性生活刺激、撞击腹部等造成胎膜早破。还有一种营养因素缺乏，铜、锌、维生素缺乏影响胎膜纤原蛋白、弹性蛋白合成，这些因素都会引起胎膜早破。

胎膜早破对于胎儿，可引起早产、胎儿感染、胎盘脱垂以及受压，胎肺发育不良以及胎儿受压等情况。对于母体，它可引起宫内感染、胎盘早剥，在产程过程会因为脐带受压、宫缩不发，宫缩不协调、胎儿窘迫等情况，导致引产不易成功，剖腹产增加。 因此预防措施主要有，第一，积极预防和治疗生殖道感染，如及时治疗阴道炎、淋病奈瑟菌感染，还要对宫颈沙眼衣原体感染、细菌性阴道病、梅毒、艾滋等筛查及治疗。第二，孕期需要补充充足维生素、钙、铜、锌等营养素。第三，避免突然腹压增加，尤其先露部高浮、子宫膨胀过度的孕妇，应保证充足睡眠，避免腹压突然增加。第四，对于宫颈机能不全的孕妇，可在妊娠12-14周行宫颈环扎术。

胎膜早破对母体影响主要有，第一孕妇感染，首先宫内感染风险随破膜时间延长、羊水量减少程度增加。第二引起胎盘早剥，胎膜早破后宫腔内压力改变很容易引起胎盘早剥，发生率在4%-7%。第三剖宫产率增加，羊水减少会使脐带受压、宫缩不协调，还有胎儿窘迫使终止妊娠时引产不成功，导致剖宫产率增加。 胎膜早破对胎儿影响主要有，第一，30%-40%早产，与胎膜早破有关。早产儿预后与胎膜早破发生、分娩周数密切相关，周数越小、预后越差。第二新生儿感染，胎膜早破可并发绒毛膜羊膜炎，引起新生儿吸入性肺炎、颅内感染、败血症等。第三，脐带脱垂或受压，羊水过多或胎先露未衔接。破膜时脐带脱垂危险增加，因破膜继发羊水减少，脐带受压可导致胎儿窘迫。如果一旦发生脐带脱垂，不能在很短时间内娩出胎儿，将导致胎死宫内。第四胎肺发育不良，与胎儿受压综合征有关，破膜时孕周越小引发羊水过少越早，胎肺发育不良情况越高。如果羊水过少严重，后期可出现明显胎儿宫内受压变形，胎儿骨骼发育异常，如弓形腿、胎体粘连等。

胎膜早破后孕妇会感觉到阴道有液体流出，正常情况下的液体一般为无色透明状，量较分泌物多，更稀薄。另外还可以感觉到流出液体不受控制，量较多情况下体会存在温热感觉，量少时可以感觉阴道较湿类似排尿，但收缩尿道括约肌无法控制。胎膜早破时孕妇会经常以为是小便湿透内裤，不知道是胎膜早破。 所以尽快明确胎膜早破较为重要，胎膜早破时间延长会增加宫腔感染几率，存在脐带脱垂风险。所以孕妇不明确胎膜破裂还是尿液流出时，可使用三种方法进行鉴别。第一闻气味，尿液呈现黄色，存在特殊氨臭味，羊水一般属于无色无味液体，可能夹杂白色小片状油脂物，称为胎脂。第二，到医院用PH试纸测定阴道PH值，正常阴道PH值为4.5-6.0，羊水PH值为7.0-7.5，所以胎膜早破时PH试纸会变色。第三，使用类胰岛素样生物因子试纸可测出胎膜早破。

足月前胎膜早破，可以根据情况行期待治疗或终止妊娠。足月胎膜早破在无论何种情况下，若破膜超过12个小时，需要预防性应用抗生素。如果未明确剖宫产指征，应该在破膜2-12小时内积极引产。 宫颈成熟孕妇首选催产素引产，宫颈不成熟同时无阴道分娩禁忌，可应用前列腺素制剂促进宫颈成熟。在试产过程中应监测母胎情况，存在明确剖腹产指征、臀位、宜行剖宫产需要终止妊娠。

未足月胎膜早破的治疗应该根据孕周母胎状态而定，根据当地新生儿救治水平以及孕妇家属意愿进行综合决策，如果终止妊娠益处大于期待治疗应考虑终止妊娠。若妊娠＜24周未足月胎膜早破，由于胎儿存活率极低，母胎感染机会较大，所以应引产。孕周在24-27周的非足月胎膜早破，需要根据孕妇及家属意愿、新生儿抢救能力等决定是否引产，不宜继续妊娠的需要采取引产，终止剖腹产情况。若妊娠在34-36周时胎膜早破，可终止妊娠。无论任何孕周明确绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等情况，不宜继续妊娠情况，需要及早终止妊娠。此外，妊娠24-27周时要求期待妊娠，应该充分告知期待治疗过程中的风险，慎重抉择，若妊娠在28-33周加6无继续妊娠禁忌，应期待治疗。 期待治疗包括，第一保持外阴清洁，避免不必要的肛查、阴查，动态监测体温、宫缩、母胎心率、阴道流液量与性状，定期复查血常规、C-反应蛋白，B超测定羊水量、胎心监护，以确定有无绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等并发症。第二促进胎肺成熟，妊娠＜35周需要给予地塞米松肌注促进胎肺成熟。第三预防感染，需要及早预防应用抗生素，可有效延长孕周，减少绒毛膜羊膜炎和新生儿感染发生率，一般5-7天为一个疗程。如果B族链球菌检测阳性，首选青霉素治疗。第四抑制宫缩，若妊娠＜34周，建议给予宫缩抑制剂，48小时配合完成糖皮质激素促胎肺成熟治疗，转到有新生儿ICU的医院。