胎盘植入

完全性前置胎盘的患者，孕期一定要注意卧床休息，尽量避免下地，也尽量避免走路，在休息方面要尽量做到位。孕妇应尽量在床上休息，避免因劳累引起宫缩，并避免胎盘和宫壁的剥离面形成从而引起的出血。到36-37周以后，中央性前置胎盘则需酌情考虑终止妊娠。如果合并有胎盘植入，则于36周左右就要终止妊娠；如果没有合并胎盘植入，则可以观察到37周终止妊娠。 完全性前置胎盘属于前置胎盘的一种。前置胎盘一共有三种分类，即完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。部分性前置胎盘就是胎盘遮盖一部分宫颈口，边缘性前置胎盘即胎盘的下缘达到子宫颈内口的水平。在这三种前置胎盘中，中央性前置胎盘无疑最为严重。通常在孕中晚期会突然发生无痛性大量阴道出血。

孕妇28周以后，胎盘组织完全覆盖宫颈内口，并且超越宫颈内口，叫做中央性前置胎盘。孕期主要会出现无痛性阴道流血，根据胎盘是否发生粘连或者胎盘植入，阴道出血的量及阴道出血的时间和次数不一样。孕妇中央性前置胎盘必要时需要入院治疗，严密观察孕妇的阴道出血及宫缩情况，择期进行剖宫产。剖宫产的过程中需要充分备好血源，需要强有力的手术团队，备好抢救的措施。 中央性前置胎盘手术中极容易大出血，所以术前一定要跟患者做好充分的沟通。术中有强有力的缩宫剂、缩宫术，还有各种止血激素的应用，需要输血、补液，需要手术团队协作，必要时有可能行子宫切除术。

完全性前置胎盘也称为中央性前置胎盘，属于前置胎盘中最为凶险的类型。如果患者在孕期没有出现反复的无痛性阴道出血，而且通过超声诊断没有胎盘植入，或者是凶险性胎盘植入的情况下，对于终止妊娠的时机选择在36周或者36周以上。 现在通过对很多临床的病例总结，中央性前置胎盘相对比较凶险，容易出现反复的阴道出血，容易导致孕妇出现感染、失血性贫血，甚至失血性休克。终止妊娠的时机也要随机应变，根据患者临床表现，如果患者现在已经处于失血性贫血，甚至是失血性休克，因为宫内失血导致的胎儿窘迫非常危险，必须尽快让胎儿脱离危险的环境。所以，终止妊娠的时机通常是在36周或者36周以上，如果出现异常情况，综合临床情况不可继续等待，应该立即终止妊娠。

前置胎盘剖宫产的时间，应考虑孕妇及胎儿两方面的利益，争取母胎利益的最大化，主要包括以下几点： 1、无症状的中央性前置胎盘尽量延长至37周，B超发现胎盘植入者可36周剖宫产； 2、部分性前置胎盘可延长孕周至37周，边缘性前置胎盘可延长孕周至38周终止妊娠，阴道出血量多，危及母胎生命，无论孕周的大小，随时剖宫产终止妊娠。 前置胎盘剖宫产容易大出血，手术前一定要跟患者及家属进行充分的沟通，备好血源、高年资的手术团队、多学科的协助、术中手术团队的配合、各种止血技术的应用。当出血量达3000ml或4000ml以上，应该立即子宫切除术，挽救孕产妇的生命。

前置胎盘孕28周后胎盘组织完全覆盖宫颈内口，孕晚期分娩、阴道分娩或者剖宫产过程中有大出血的风险。如果孕妇出现胎盘粘连、胎盘植入、既往多次剖宫产史、子宫肌瘤剔除术手术时可能出现产后大出血。产后大出血的风险非常高，甚至失血性休克、DIC、凝血功能障碍，危及孕妇的生命。当然这种死亡率和地域有相关性、不同区域、不同医院抢救的水平有关。 产后出血的抢救，可能会输血、子宫血管结扎术、介入栓塞、甚至子宫切除术，这些能力都跟医院的水平有关。所以前置胎盘孕产妇的死亡率，不同的医院不一样，所以不能一概而论。

边缘性前置胎盘没有特定治疗方法。前置胎盘有不同的类型，分为完全性前置胎盘，即全部盖到宫颈口；部分性前置胎盘，即部分盖到宫颈口；边缘性前置胎盘，即在宫颈口边、没有盖过宫颈口。 这三种前置胎盘中，完全性前置胎盘风险性最大，出血风险和早产风险、胎盘植入风险均会增加，不能经阴道分娩，一定要剖宫产；部分性前置胎盘相对较好；边缘性胎盘附着在较低位置，比正常妊娠胎盘带来的风险高，可以经过阴道分娩。因此要重视边缘性前置胎盘，但是没有特别的治疗方法改变状况。

胎盘下缘接近宫颈内口诊断为边缘性前置胎盘。前置胎盘分完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘。边缘性前置胎盘影响相对小，但附着在子宫下段，靠近宫颈内口。 子宫下段肌层较薄、收缩力较差，容易出现阴道流血。这种流血为无痛性阴道流血，影响胎方位或者先露高低，发生胎盘植入。无痛性反复阴道流血会增加产褥感染、早产风险，根据孕妇出血量大小、具体状况，考虑提早终止妊娠。因此，胎盘位置接近宫颈内口有影响，患者要重视。

诊断前置胎盘安全又可靠的办法，是超声检查。通常使用腹部B超和阴道B超检查，而前置胎盘的检查首推阴道B超。阴道B超是用探头向宫颈方向探查胎盘离宫颈的距离，根据胎盘是到达宫颈、覆盖宫颈、完全覆盖宫颈，将前置胎盘分为中央性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。阴道超声的优点在于距离宫颈距离更近且更加直观。超声不仅可以观察前置胎盘的分类，亦可以通过观察胎盘厚度、宫颈长度及有无胎盘植入，有助于更好地处理前置胎盘，特别是有瘢痕子宫的前置胎盘。此外，阴道B超还对分辨凶险性胎盘与普通的前置胎盘，有较好的指导价值。

产后出血的主要原因如下： 1、宫缩乏力引起来产后出血； 2、胎盘因素，如胎盘粘连、胎盘植入、胎盘滞留。滞留即胎盘剥离，但是宫缩不好或者其它因素没有及时娩出； 3、软产道裂伤，包括会阴裂伤、阴道裂伤或者宫颈裂伤，甚至还有子宫下段裂伤； 4、全身凝血系统异常，有血液系统疾病，引起凝血功能异常。 这四方面的因素可以引起产后出血，在临床工作过程中，一旦出现产后出血会从这四方面找原因，及时发现病因进行救治。

孕妇大出血时，特别是在分娩过程中，需要根据孕妇情况做不同处理。处理原则比较明确，具体如下： 1、针对出血原因迅速止血：如子宫收缩乏力会引起产后出血，可能要迅速加强宫缩。如果有胎盘残留、粘连等，要把残留胎盘以及胎膜等处理掉。如果是较严重的胎盘植入，较难止血，可能要进行手术治疗，可能要切除子宫。如果小范围胎盘植入，可以用手术方法把植入组织切除。对于软产道裂伤，要根据具体解剖层次情况进行缝合止血。不同原因止血方法不相同。凝血功能障碍、子宫破裂、羊水栓塞要进行多学科合作抢救，要有较充分的准备，及时抢救，才能够减少或者止住出血； 2、开通上静脉通道：即输液、输血以补充血容量，纠正失血性休克； 3、预防感染：因为出血以后抵抗力较差，容易引起感染。