胎儿窘迫

妊娠期间胎儿发育是否正常目前仍主要依赖于超声检查，B超通过对声纳的回放，来判断胎儿形态，但胎儿形态并不能反映整体发育情况。随着科技发展，胎儿心电图顺势而生，胎儿心电图可以通过体表捕捉胎儿的心脏电活动，判断胎儿发育状况是否正常，是否有胎儿窘迫可能性，可对胎儿健康起到一定指导作用。但胎儿心电图仍有局限性，需妊娠17-20周之后才能清楚捕捉胎儿心电图。

胎儿正常的心率范围要维持在120-160次/分钟之间，如果高于160次，特别是达到170-180次，持续很长时间，或者低于120次，甚至低于100-110次，很长时间没有缓解，就叫做胎儿心动过速或胎儿心动过缓。一旦出现胎儿心动过速和心动过缓，都代表存在着胎儿宫内窘迫。胎儿宫内窘迫的诊断的方法，除了胎心率的监测之外，还有羊水的监测。如果羊水发生三度粪染，也是发生了胎儿宫内窘迫。所以胎儿宫内窘迫发生的时候，胎心率的变化是最常见，也是最首发表现出来的症状。通过胎儿心脏监测，可以了解胎儿心率的变化，可以诊断胎儿是否存在的宫内缺氧。根据胎心正常的范围120-160次/分钟，如果不属于这个范围，就要具体的分析是否存在着胎儿宫内窘迫。但是也不是一概而论，稍微高于160次/分钟和稍微低于120次/分钟，就是胎儿宫内缺氧。还要结合B超和胎心监护，在产科医生的指导下，进行综合的分析，加以正确的诊断。

左侧卧位可以改善胎盘的血供、宫内胎儿的供氧情况，但并不是胎儿发生窘迫，单单依靠左侧卧位就会缓解。胎儿一旦发生宫内窘迫，也就是发生宫内缺氧，这个情况十分危急。通常需要孕妇马上到医院，让产科医生根据胎心率、胎心监护的曲线，还有B超的结果，来综合地判定是否存在胎儿宫内窘迫。如果一旦发生胎儿宫内窘迫，要结合孕周、孕妇的一般身体素质情况，可能会及时的终止妊娠，也就是行剖宫产，把胎儿从宫内解救出来。如果发生了胎儿宫内窘迫，孕妇一定要积极地赶到医院，去求助产科医生，做以正常的判断和处理，而不是在家单单靠改变体位就能缓解。总的来说，孕妇在孕期，尤其是在孕晚期，多左侧卧位会缓解胎盘的血供，会缓解一定程度上的胎儿宫内少量缺氧的情况。不严重的胎儿宫内缺氧，通过左侧卧位改善胎盘血供，改善胎儿的血供，会得到有效的缓解。但是严重的宫内缺氧，就不应该单靠左侧卧位去改善，要积极地寻求产科医生的帮助。

急性胎儿窘迫多发生在分娩期，应立即采取相应措施来改善胎儿缺氧状态，包括改变孕妇体位、吸氧、停用缩宫素、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，进行宫内纠正，迅速查找病因，排除脐带脱垂、重度胎盘早剥、子宫破裂等，如果以上措施均无效，应紧急终止妊娠，依据产程进展决定分娩方式。 慢性胎儿窘迫应针对妊娠合并症或并发症特点及其炎症程度，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧严重程度来综合判断处理方案。如果已足月，胎儿肺已成熟，这时胎儿缺氧严重，孕妇在短时间内又不能经阴道分娩，建议适时剖宫产终止妊娠。

以前临床上胎心率的正常范围124-160次/分，现在改为110-160次/分。>160次/分考虑胎心偏快，<110次/分考虑胎心偏慢。>160次/分或者<110次/分都考虑有胎儿窘迫可能。临床在门诊产检时经常要听胎心、做胎监，看胎心的正常范围在110-160次/分之间，并且胎心的基线变化波动范围，在胎动的时候有胎心加速、有宽度和高度。一般认为，胎心在正常的范围之内，属于短时间内，胎儿风险是比较小的。在胎心的基线过快或者是过低，就考虑胎儿窘迫，根据周数以及有没有合并症、并发症，要给予即刻对症积极的处理。基线比较平直、胎动的时候没有加速、有基线正弦波、胎动没有反应性就考虑是反应比较差，需要找出原因对症处理。

临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破。未足月胎膜早破一般指妊娠20周以后，未满妊娠37周之前所发生。妊娠满37周后胎膜早破发生率在10%左右，妊娠不满37周胎膜早破发生率0.2%-3.5%。胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差，胎膜早破可引起早产、胎盘早剥、羊血过少、脐带脱垂、胎儿窘迫等现象。孕产妇和胎儿感染和围产儿死亡率都显著升高。 胎膜早破主要症状为临产前，即有宫缩之前，突然出现较多液体自阴道内流出。对于胎头还没有入盆胎膜早破和异常胎位，比如臀位或者横位胎膜早破，羊水流出时候有胎儿脐带随着羊水流出风险，一旦脐带脱垂，胎儿会在数分钟内发生死亡。所以上述情况发生胎膜早破时候，就诊路上可以采取臀部抬高，可以在臀部垫上枕头或者垫子，使臀部高于胸腹部即可。

胎膜早破的原因较多，包括生殖道感染、羊膜压力增高、胎膜受力不均、营养素缺乏、医源性因素、妊娠晚期性生活频繁等。一般未足月的胎膜早破发生率大约为2%-3.5%，此时未足月早产儿的身体机能未成熟，而孕周越大，机能越好，反之机能越差，孕42周以后除外。如果孩子过早出生，脱离孕妇体内之后就需要自力更生，而机能相对成熟的孩子会健康度过，机能未成熟的孩子则要靠各种药物和仪器维持，严重的会有并发症和生命危险。所以在妊娠28-35周，如果胎儿机能未成熟，无感染，孕妇绒毛膜羊膜无发炎，且无胎儿窘迫，可让孩子继续留在孕妇体内，等到身体机能相对成熟，早产带来的危险降低以后，可考虑呱呱落地。与此同时还要考虑胎膜的因素，孩子机能成熟，孕妇绒毛膜羊膜感染炎症，孩子则要尽快出生。此外，胎儿所在的羊膜腔一般无病菌或炎症，因为胎膜可起到保护孩子的作用，若胎膜早破是因为感染炎症所致，医生权衡利弊后一般会要求孩子尽早出生。因为困在脏乱的子宫内，孩子也会出现严重的并发症。有时胎膜早破后，宫腔还是干净的，但保护膜被破坏之后，时间过久病原体也可能会趁虚而入，此时也可让孩子尽早出生，以减少感染及其相关的风险。妊娠大于36周时，若有胎儿窘迫，也要让孩子尽早出生。

临产前发生胎膜破裂称为胎膜早破。胎膜早破的发生率国外报道为5%-15%，国内为2.7%-7%。胎膜早破分为未足月胎膜早破和足月胎膜早破。未足月胎膜早破是指妊娠20周以后、未满37周胎膜在临产前发生的破裂。妊娠满37周后的胎膜早破发生率为10%，妊娠不满37周的胎膜早破发生率为2.0%-3.5%。单胎的胎膜早破的发生率为2%-4%，双胎的发生率为7%，孕周越小，围产儿预后越差，胎膜早破可引起早产、胎盘早剥、羊水过少，脐带脱垂、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征，孕产妇及胎儿感染率，和围产儿病死率显著升高。

临产前发生胎膜破裂称胎膜早破，可引起早产、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫，孕产妇及胎儿感染率和围产儿病死率可显著升高。孕妇多表现为有较多液体从阴道流出，可混有胎脂、胎粪，无腹痛以及其他产兆。肛诊时上推胎先露，可见阴道流液增多，进行阴道窥阴器检查时，可见阴道后穹窿有羊水积聚或羊水自宫口流出。可由生殖道感染、羊膜腔压力增高等多种因素引起。胎膜早破的治疗可分为期待疗法和终止妊娠两种方式，孕妇需绝对卧床休息、稳定情绪，并积极配合医生治疗。

分娩侧切包括左侧切和正中切口，通常进入第二产程，宫口开全，胎头着冠、拨露后，医生或助产士根据情况决定是否进行侧切，侧切指征具体如下： 1、胎儿过大，会阴条件差，撕裂可能性大； 2、母体原因：如心脏病、甲亢，需尽快结束分娩，缩短产程； 3、羊水重度污染、胎心异常，怀疑胎儿窘迫或已经确定胎儿窘迫者，需尽快分娩。 侧切应根据孕妇状况和胎儿情况综合判定。