胆管癌

胆管癌保守治疗方法包括介入、药物、对症治疗等，保守治疗的部分原因是由于肿瘤发现较晚，不具有外科手术治疗可能；部分原因是由于患者身体状况无法耐受手术，或者是手术后已经出现复发、转移。胆管癌患者可以合并胆道梗阻，引起黄疸，也可以由于胆道梗阻继发感染，而出现寒战、发热、腹痛、胆管炎症状。此时需进行胆道引流，包括经皮经肝胆道穿刺引流、胆道内支架植入，以控制黄疸进展，改善肝脏功能。 部分胆管癌患者如果体力和肝功能情况允许，可通过全身化疗，配合靶向、免疫治疗等，在一定程度上可显著延长生存时间。胆管癌患者由于同时合并营养不良、消化不良或腹痛、腹胀等症状，会出现免疫功能下降。恰当合适的营养支持 、对症止痛等治疗方式，对于改善生活质量具有重要意义。

胆管癌早期手术成功率较高，如果从手术切除率或术后患者可以顺利出院的比例而言，手术成功率可达到90%以上。胆管癌早期是指肿瘤局限在胆管壁，没有出现周围淋巴结转移以及血管侵犯，且胆管癌可以通过外科手术获得根治性切除。胆管癌可以分为肝内胆管癌、肝外胆管癌，肝内胆管癌需进行肝部分切除；而肝门部胆管癌除进行肝门部、胆管切除外，还有可能联合肝部分切除；胆管中下段癌则需要进行胰十二指肠切除。无论是何种部位的胆管癌手术均较为复杂，术后可能出现手术相关并发症，包括手术后肝功能衰竭、胆瘘、继发腹腔感染等。胰十二指肠切除的患者可能有发生胰瘘、胆瘘、胃肠功能排空障碍以及出血腹腔感染等风险，部分还有生命危险。

胆管癌即胆管细胞癌，患者的寿命取决于疾病发现早晚，常见如下：1、早期胆管癌：患者通过B超、CT，以及肿瘤学标志物检查，如CEA、CA19-9、CA125等，早期发现胆管癌，并采取手术切除肿瘤，清扫附近淋巴结，通过积极的治疗，有希望获得5年以上的生存时间；2、晚期胆管癌：多数胆管癌患者就医求诊时，已处于较晚阶段，侵犯周围动脉如肝动脉，或门静脉，丧失有效适当的手术时机，此时仅能采取对症治疗措施，生存时间通常为3-6个月。

肝门部胆管癌如果不得到有效处理，黄疸进一步加深，可导致胆管炎，患者可在几天内迅速死亡。即便是没有出现胆管炎或呈炎性状态，也可因为肿瘤消耗，在3-6个月内导致患者死亡。肝门部胆管癌是胆管癌中最常见的一种类型，胆管癌的特点表现为在肝门部占位性病变，导致梗阻性黄疸，患者黄疸可持续性升高，表现为一种无痛性黄疸，可进行性加深，达到400-500μmol/L，甚至更高水平。胆管癌的黄疸与胆结石不同，胆结石常出现疼痛，阻塞胆管后出现黄疸。如果手术不能切除病灶，需选择疏通胆管，疏通胆管的方式包括胆管内放支架以及PDCT(经皮肝穿刺胆道引流)。如果得不到有效引流，患者可在几天内死亡。如果疏通后没有采取任何药物治疗，患者生存时间通常是3-6个月。但如果通过有效的化疗或者是靶向药治疗，患者的生命有希望获得1-1.5年甚至更久的生存期。

目前临床用于胆管癌的靶向治疗药物，主要包括TKI制剂以及抗血管生成的药物，要基于患者的病理学特点，进行个体化的选择。单纯的靶向药物，对于胆管癌的治疗作用相对有限，一般将靶向药物和化疗，或者免疫治疗相联合。比如化疗联合仑伐替尼、阿帕替尼，或者索拉非尼等多靶点的靶向药物，通过联合，起到多个基质、多个途径，共同抗肿瘤的作用。在化疗和靶向治疗的基础上，如果患者的条件允许，可以同时进行免疫治疗，通过化疗、靶向和免疫途径的综合治疗，起到多药联合的抗肿瘤效果。临床如果患者的条件允许，应该积极进行基因检测，基因检测的结果，有助于选择合适的靶向药物，比如抗血管生成的贝伐单抗等其他靶向药物，也可以用于胆管癌的治疗。临床上，要基于患者的病理学特点，进行个体化的选择。

早期胆管癌做根治性手术后，复发率很低，病人通常能获得正常的预期寿命，即在没有其他疾病的前提下，病人可以像正常人一样生存。胆管癌比较容易在早期被发现，胆管是流出管道，每天分泌的胆汁可从胆管流出，在肝脏分泌完后，从胆道流入肠道。如果胆道出现肿瘤，较快出现胆道梗，导致胆汁无法顺畅排到肠道，出现黄疸，容易被人发现。胆管癌早期可能刚开始认为是肝炎导致，送往内科，但是很快发现胆道处于梗阻状态，胆管也处于扩张状态。且胆管癌早期容易在临床上被发现，并被相应的CT、核磁共振等检查发现，甚至有时通过ERCP(内镜下逆行胰胆管造影术)检查发现，胆道也可以通过活检得到肿瘤标本从而早期确诊胆管癌。早期确诊胆管癌后，此时需要行胰十二肠切除手术，此为根治性手术，手术较大但手术效果较好。所以早期胆管癌手术后，病人能够获得正常的预期寿命。

胆管细胞癌治疗首选手术治疗。胆管细胞癌根据解剖位置，可分为肝内胆管细胞癌以及肝外胆管细胞癌。胆管细胞癌首选手术治疗，但是胆管细胞癌在发现时，大概只有10%-20%人可接受手术治疗。因为胆管细胞癌为高度恶性肿瘤，在疾病早期即有可能发生远处转移，因此早诊断、早发现、早治疗是治愈胆管癌的重要措施。 具体治疗方式要根据胆管癌部位进行。如发生在肝脏内部的胆管细胞癌，有效办法为手术切除，发生在肝门部，即进行肝门部胆管根治术，远端胆管癌即进行胰十二直肠切除术。

胆管癌的GEMOX化疗方案是最近使用较多的化疗方案，随着奥沙利铂的毒副作用相对较低，对病人耐受力较好，也大量使用吉西他滨加奥沙利铂的方案，即GEMOX方案。此方案对于患者来说，耐受性比较好，但也有部分铂类相关的毒副作用，包括消化道症状、血液系统抑制，以及神经毒性。在临床观察中，对于绝大部分患者而言，GEMOX方案的耐受性较好。既往对于晚期的胆管癌患者，以及通过手术之后的辅助化疗，多数都是使用吉西他滨加铂类的方案，以前较为常用的是顺铂。从疗效方面，GEMOX方案与以往其他化疗方案相比，没有体现出较为明确的生存期优势。但晚期的胆管癌患者使用GEMOX为基础方案，并且加用免疫治疗、靶向治疗后，疾病控制率能够得到明显提升。虽然只是临床试验产生的后果，但是对于胆管癌患者而言，使用GEMOX方案，无论是早期、术后，还是晚期的患者，如果能够配合其他治疗，通常都可以达到比较良好的效果。

对于任何恶性肿瘤而言，均具有一定的遗传倾向性，胆管癌也不例外，但是总体而言，胆管癌的遗传倾向较小，即概率较低，临床上发现的概率可能不足1%。在临床上较难见到父母患有胆管癌，子女又同时发生胆管癌。反而父母如果有其他的恶性肿瘤，子女又发生另外一种恶性肿瘤的可能性相对较高，因此对于胆管癌而言，其遗传几率较低。通过科研对胆管癌患者进行基因方面的检测，也较难发现在不同患者身上，有共同的基因群特征，因此胆管癌的遗传几率相对较低。胆管癌的发病主要原因，并不在于遗传，而在于部分特异性原因，主要是以下原因：1、胆管结石：包括肝内的胆管结石，或者是肝外的胆管结石。结石容易造成胆管炎症，也容易对胆管壁造成摩擦，从而发生癌变；2、寄生虫：胆管内的寄生虫，包括华支睾吸虫，但目前此疾病已经较为罕见；3、硬化性胆管炎：属于胆管的早期癌变，但硬化性胆管炎也属于相对比较罕见的疾病；4、先天性胆管扩张症：即肝内、肝外的胆管成囊状扩张，随着年龄增长，其扩张会越来越明显直至发生癌变，属于一种先天性疾病，也具有一定的遗传因素。但是其遗传并不常见，一般是个体、特异性的发生，与父母并没有相对的关系。虽然是先天性疾病，也需要及早进行处理，但是其遗传几率并不高，因此患者不需要过多担心。

胆管癌的晚期治疗，主要是以减轻患者痛苦、提高患者生存质量的对症治疗为主。因为晚期胆管癌患者难以达到临床治愈，对于肝内胆管细胞癌患者，如果出现肝内胆管梗阻，肝外胆管并未出现梗阻，黄疸不重就以积极的对症治疗、减轻疼痛、提高饮食、提高营养为主。肝外胆管癌晚期主要是因为造成胆道梗阻，患者出现严重的梗阻性黄疸表现，如凝血障碍、肝功能障碍、皮肤瘙痒等相应的梗阻表现，这类患者主要进行积极的解黄治疗，无论是通过胆道支架置入，或者外引流的置入、EMBD、PTCD等各种方式。如果能将胆汁引出，减轻患者的胆道梗阻表现，减轻患者临床症状，会提高生存质量。对于晚期胆管癌现在仍然存在治疗方法，例如化疗、靶向治疗或免疫治疗等，但药物治疗对于胆管癌晚期患者，并未起到理想的治疗效果。胆道系统分为肝内胆管系统和肝外胆管系统，所有胆道系统皆可能出现癌变，肝内胆管癌出现肝癌的一部分，肝内胆管细胞癌。肝外胆道系统恶变，除肝门部胆管癌、胆管中段癌和末段胆管癌外，肝外胆管的癌变主要会造成胆道梗阻，出现梗阻性黄疸的相应临床症状。胆管癌晚期患者不仅存在胆道梗阻表现，也可以出现远处转移、浸润、胆汁排出不畅、胆汁逆流入血、黄疸等相应的临床表现。对于胆管癌晚期患者，总的治疗原则是减轻患者痛苦，提高相应的生存质量，各种治疗方式应用，根治性治疗手段已经难以达到较好的临床效果，所以这类患者是个性化治疗，何种治疗方式能够减轻患者痛苦、效果较好，则使用该治疗方式。