胆管癌

确诊为胆管癌，其治疗会根据病人的胆管癌部位，临床上常分为三个部位：肝门部胆管癌、肝脏中段胆管癌、胆总管下段癌，具体如下： 1、肝门部胆管癌，其治疗往往需要切除一部分肝脏，然后再把剩余的正常胆管和胆道进行吻合，手术相对较大； 2、肝脏中部胆管癌，手术相对较简单，把中段病变胆管切掉，因为其上面和下面都是好的，只需要把肠子提到肝门部，和正常胆管进行吻合就可以； 3、胆总管下段癌，因为这时胆总管下段往往处于胰腺里，所以手术较大，不仅要切除胆总管下段，往往还要切除一段胰头，临床上称为胰头十二肠切除术，此手术是外科较大手术。 所以胆管癌手术是根据其不同的部位，采用不同的手术方式。

胆管癌的治疗有多种方法，包括手术、化疗、放疗、免疫治疗和中草药治疗，具体需要根据肿块位置、大小决定。胆管癌主要源于肝外胆管，包括肝门区域、十二指肠乳头，胆总管下端的恶性肿瘤。疾病的发生发展可能与胆管结石、原发性肝硬化、硬化性胆管炎有关。 胆管癌的治疗原则是早期以手术切除为主，术后配合放疗、化疗以巩固和提高手术疗效。晚期不能手术患者，可以行胆道引流手术，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症。无法切除、局部晚期患者，可以通过放疗及化疗控制肝脏胆管肿瘤，当肿瘤缩小到一定程度以后，判断是否还有再次手术切除的机会，再结合目前比较热门的免疫治疗，包括中草药和营养支持治疗。

高位胆管癌叫肝门胆管癌，手术过程非常复杂，具体如下： 1、Ⅰ型肝门胆管癌：处理简单，做局部肿瘤切除，加上淋巴结清扫，胆肠吻合简单； 2、Ⅱ型肝门胆管癌：把左右肝管、肝总管、肝外胆管、肝门淋巴结做清扫，不做肝叶切除，做胆肠吻合； 3、Ⅲ型甚至Ⅳ型肝门胆管癌：处理非常复杂，取决于肿瘤侵犯到哪叶肝管，如果侵犯到左边肝管，做左半肝切除加左尾叶切除，手术大，如果侵犯右边肝管，做右半肝切除，甚至右三叶加全尾叶切除做胆肠吻合。如果左右胆管都侵犯，做围肝门切除，做胆肠吻合。因为肝门胆管癌，出现高位后容易侵犯尾叶胆管。所以做肝门胆管癌手术高位时，特别是Ⅲ型、Ⅳ型时候，把尾叶给切除掉。所以高位胆管癌，根据不同分型，处理手术方式完全不一样。所以难易程度，手术相关并发症都完全不一样。

胆管结石和胆管癌有几点可以鉴别： 1、病史：胆管结石以疼痛、发热为主要表现，但结石完全堵塞胆管之后也会出现黄疸、不适。胆管癌以无痛性黄疸为主要症状，无明显疼痛，但皮肤或巩膜明显黄染，特别是小便颜色明显加深，出现浓茶色小便； 2、辅助检查：胆管结石一般转氨酶升高为主，一旦出现胆红素升高，提示胆管癌，肿瘤标记物CA199上升比较明显。胆管结石因为刺激胆管壁，CA199也会轻度升高； 3、影像学：CT平扫或磁共振80%-90%能明确诊断。一小部分患者胆管结石同时伴有胆管炎，不好鉴别，可能需要术中局部切除或活检进一步明确诊断。

肝门部胆管癌是一种治疗难度较大的癌症，其发展到晚期，一般会造成极差的预后，即病人会在晚期时发生死亡。肝门部胆管癌发生到晚期，会并发身体其他器官的功能衰竭，包括肝功能衰竭、肾功能衰竭，甚至心功能和呼吸系统功能的衰竭。由于多器官功能的衰竭，病人逐步走向死亡。另外，死亡的原因，可能是肝门部胆管癌发展到晚期之后造成的黄疸，即胆管堵塞又合并细菌感染，病人会发生剧烈的腹痛，还有寒战、高热等炎症，或者是细菌入侵的表现。细菌进入病人的血液之后，可以并发严重的脓毒症，从而造成感染性休克，导致病人直接死亡。因此对于肝门部胆管癌而言，一般发展到晚期，除多器官功能衰竭之外，还容易造成细菌感染引起的死亡。对于肝门部胆管癌病人的晚期情况，应该对病人做好良好的引流工作，无论放支架，还是穿刺引流，都可以尽量减少黄疸的发生，使肝功能衰竭进一步延缓，提高生存期。除此之外，也可以对此类病人进行身体的支持治疗，即补充营养，还可以通过现在最新的基因检测手段，寻找有效的靶向治疗药物和免疫治疗药物，尽量控制肿瘤的发展，延长病人的生存时间，改善病人的预后，给予晚期的肝门部胆管癌病人更好的生存质量。

胆囊癌或者胆管癌患者出现黄疸，不一定处于晚期，部分早期的胆囊癌或胆管癌患者也会出现黄疸症状。胆囊癌患者出现黄疸主要由于胆道梗阻引起，胆道梗阻导致肝脏的胆汁无法有效通过胆管，排泄进入肠管形成消化液。因此，患者会出现皮肤发黄、巩膜发黄等症状。 如果胆囊癌早期患者出现黄疸症状，建议进行手术切除，较多患者能够获得较好的预后；晚期患者如果出现黄疸症状，可以通过外科的胆道支架植入或经皮肝胆管穿刺引流，从而达到治疗目的。

肝内胆管癌的恶性程度较高，临床治疗较困难，需要长期治疗。床上通过手术、放化疗等综合治疗，使肿瘤消失，且维持正常的肿瘤指标达五年以上者，称为临床治愈。肝内胆管癌术后容易复发和转移，只要患者未到极晚期，通过积极的治疗，仍可延长患者的生存时间。 如果达到一定的生存时间，那么该患者在临床上属于治愈患者，但在比例上来看还是属于少数。

肝结石即肝内胆管结石，是胆石症的一种。胆石症包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石。肝内胆管结石多为单发，也有多发。多发会引起肝内导管的梗阻，导致肝内胆管的慢性炎症，持续时间长易导致胆管癌的高发。单发的肝内胆管结石可通过服用利胆、溶石的药物治疗。由多发引起的胆管慢性炎症，胆管扩张的患者需通过肝叶切除治疗。

由于肝内胆管结石的梗阻以及结石诱发局部炎症刺激，导致结石远端胆管刺激性增生及纤维化，胆管刺激性增生时，导致伴行供养血管挤压，影响正常肝组织血供。另外，由于炎症性刺激，使胆汁排泄障碍，导致正常肝组织代谢障碍，正常肝组织逐渐萎缩，严重者导致胆汁淤积性肝硬化。更严重的反复炎症刺激后，萎缩肝脏导致肝内胆管癌。 因此，有肝内胆管结石合并肝萎缩患者，应积极处理，并且将肝萎缩部分肝组织作为病灶处理。

并非所有肝内胆管结石均需手术治疗，大部分无需手术处理，除非引起反复胆道梗阻、胆道感染，才需进行手术，若不手术则胆道梗阻不能解除，胆汁流不出，会形成结石。此外，反复感染会引起发热，甚至引起全身感染。胆管结石由于炎症反复刺激而导致肝内胆管癌变，如胆管细胞型肝癌，也建议积极手术治疗。如果仅发现肝内胆管单发结石，通常无需处理，也很难处理。 以前均为开放性手术切肝，现在随着外科技术的提高，通过微创手术打几个洞即可解决。但在有手术适应证的情况下，手术还是存在一定难度。肝内胆管结石手术要比其它手术，甚至比部分肿瘤手术还要困难，因为肝叶萎缩之后都有转位等解剖的变异，故需找大中心有经验的医生做。