胆管癌

PTCD的中文全称是经皮肝脏胆道穿刺引流置管术，主要是在彩超或者CT的引导下，通过特制的穿刺针穿刺到胆管里面，进行胆汁的引流，主要是作用在一些恶性胆道肿瘤，比如肝门胆管癌、胆管下端癌，还有胰腺癌病人如果发生了远处的转移，或病人年龄比较大，身体条件不好，不适合做大的手术，在这种情况下，需要进行胆道引流，改善黄疸的情况，降低黄疸的指数，对肝脏起到一个很好的保护作用。这种手术叫姑息性的胆道引流治疗；还有一些病人，因为黄疸时间比较长，对凝血功能有影响，如果手术，凝血功能不好的病人在手术当中会发生大出血。术前做一个PTCD把黄疸降下来，这样手术的安全性也会提高；另外还有一种就是病人发生了严重的胆道感染，发生感染性休克，这种情况下面，病人不适合做急症手术，也可以进行胆道引流，把感染的胆汁引出来，缓解感染症状，等缓解以后，再进行第二步的手术治疗。

肝门胆管癌晚期的治疗，以胆管引流，解除黄疸为主。因患者的胆道遭受阻塞，需运用引流法将梗阻解除，其治疗方式有两种，其一为通过胆道系统，经口腔放入十二指肠镜，在胆管内放置塑料或金属的支架，使胆汁能重新流入十二指肠，此种方法在医学上称为ERCP；另一种方法为PDCD，即通过肝脏穿刺到胆管进行引流。两种方式均能将胆汁通过梗阻部位引流出，达到降低黄疸的目的。

肝内胆管结石对于部分病人来讲可能不会引起疼痛，尤其是比较少的边缘性胆管结石。但是大部分的肝内胆管结石都会引起疼痛，堵塞肝内胆管，引起胆管发炎、化脓、黄疸、剧烈疼痛，少数病人还会发生癌变。临床中经常会碰到这样的案例，即由于长期的肝内胆管结石不手术，导致生肝癌或者胆管癌，也就是本来可以治好，最终发展变成绝症。 在20年前肝内胆管最容易发生威胁生命的是化脓性胆管炎，病人会发高烧、黄疸、颤抖、肚子疼，严重时可能会发生血压下降、感染性休克，称为急性化脓性胆管炎，此种情况会引起病人的死亡。但近几年由于技术提高以及抗生素的应用，并发症已经相对比较少。

引起胆管扩张的常见原因如下： 1、先天性胆总管扩张症，可导致胆管结石、慢性胆管炎，远期可发生胆管癌。所以，先天性胆总管囊肿或者胆总管扩张症，需通过手术治疗，即使无症状也需早期处理； 2、胆管继发性改变，由于胆管近端发生梗阻，胆管近端即可发生扩张，不论是结石、炎症、肿瘤，还是外源性压迫，均可导致胆管继发性扩张，可出现胆管梗阻引起相关症状，比如腹痛、发热、黄疸、消化不良、消瘦等； 3、胆总管代偿性扩张，多见于胆囊切除术后，此为正常生理性扩张，临床无需特殊处理，观察即可。 所以胆管扩张关键在于明确扩张原因，需要注意和重视。

胆管堵塞手术的成功率主要根据堵塞的原因而定，具体如下： 1、由常见的结石等原因引起的胆管堵塞，需通过手术切开胆管，将结石取出或通过内镜手术、ERCP手术逆行进入胆管，将结石用网兜取出，或在术中采用钬激光碎石术等手段将结石取出。手术成功率高，术后患者可以完全痊愈，不会有较多后遗症和并发症； 2、由胆道内肿瘤或胆道周围有肿大的淋巴结和肿瘤压迫，引起的肿瘤性梗阻，通常与疾病发展过程有关。若疾病处于早期，可以通过手术进行根治性切除，以解除胆道梗阻，患者术后可以长期存活。若疾病处于晚期，如胆管癌晚期、周围脏器的肿瘤转移到胆管或淋巴结压迫到胆管时，治疗相对困难，需制定综合的治疗方案评估治疗收益，但整个治疗的成功率通常较低。 所以，一旦发现有胆道梗阻的情况，应立即就医。

胆道梗阻通常可分为肝内胆道梗阻、肝门部胆道梗阻、肝外胆道梗阻。应先考虑结石引起的胆道梗阻，如胆囊结石嵌顿、Mirizzi综合征，而胆道狭窄也可引起胆道梗阻。 另外考虑肿瘤引起胆道梗阻，最常见的肿瘤是胆囊癌，但其发病率相对较低；肝门部胆管癌，或胆管远端癌，其发病率较高；壶腹肿瘤，包括壶腹部、胆囊末端、十二指肠的乳头、胰头等。通常上述部位的肿瘤、炎症、狭窄，以及肝内的胆道闭锁都可以导致黄疸形成。

胆管细胞癌指肝外的胆管，包括肝门区至胆总管下段的胆管恶性肿瘤，发生在此部位的恶性肿瘤一般恶性程度较高，预后较差，所以胆囊癌、胆管癌患者，生存周期根据恶性程度决定。 根据侵犯的部位引起的主要症状有一定的相关，更重要的是与患者的年龄、既往身体症状以及肿瘤细胞的分化程度、临床分期、癌细胞转移部位以及治疗后的效果相关。所以不能一概而论，更不能给患者准确的生命周期。 在治疗中一定要根据患者肿瘤的情况以及细胞分裂、侵犯部位，做相关最好的综合治疗，根据治疗疗效以及控制肿瘤的效果、时间，达到控制肿瘤的效果，延长患者的生命。

随着科学技术发展，腹腔镜技术开展越发广泛，腹腔镜手术在不同科室，如普外科、肝胆外科等，适应症不同，普外科有经腹腔镜阑尾切除术和胃癌根治术等。肝胆外科的腹腔镜手术适应症包括胆囊结石、胆囊炎、超过1cm的胆囊息肉、胆总管结石、胆总管狭窄、肝癌、脾大、门静脉高压症、胆管癌以及胰腺癌等。 腹腔镜手术适应症与开腹手术类似，肝胆外科开展腹腔镜下胆囊切除术、胆总管切开取石术、脾切除术、胆肠吻合术、肝段切除术，以及腹腔镜下门奇静脉断流术以及腹腔镜下胰十二指切除术。几乎所有疾病都能够在腹腔镜下开展，并且达到与传统开腹手术一样效果。

先天性胆总管扩张症一旦确诊，首先建议切除胆总管囊肿，同时做胆管空肠吻合。胆总管扩张症有好多分型，肝内外胆总管扩张Ⅳ型或肝内胆管扩张症，胆总管囊肿局部切除效果不好，反复感染、反复出现结石，有些患者需要最终选择肝移植。 先天性胆总管扩张症也叫先天性胆总管囊肿，属于遗传性疾病之一，出生之后伴有胆道排泄问题，或者发现腹部包块、黄疸。主要危害一是因为胆汁排泄不特别通畅，容易引起胆管结石、胆管炎，二是部分疾病与胰液反流有关，胰液反流到胆总管之后引起胆管慢性刺激，慢性炎症会演变为胆管癌，概率比正常人明显增加。

壶腹周围癌是十二指肠壶腹周围一类肿瘤的代称，所以有时候很难判断中晚期。因为每种肿瘤的类型不一样，比如十二指肠乳头癌、胰腺癌、胆管癌，每个肿瘤分期、分类都不一样，所以在临床上有时候很难去判断是否属于中期、晚期或早期。需要做相关影像学检查，比如CT、核磁来判断是什么部位的肿瘤；第二通过CT影像学检查，可以判断是否有周围淋巴结肿大，来评估是否有淋巴结相关转移；第三通过影像学可以判断周围器官，比如常见肝脏、肺等有没有远处肿瘤转移，这样通过肿瘤大小、肿瘤淋巴结是否转移、及肿瘤是否有远处转移综合指标，来判断肿瘤是属于早期、中期还是晚期。临床上并不能单纯直接判断患十二指肠壶腹癌是中期还是晚期。