胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤的手术时间不能一概而论，其生长部位比较多变，可长在胃、小肠、结直肠，甚至长在腹腔、胰腺等。根据肿瘤不同的生长部位以及肿瘤的大小，结合患者的一般情况，是否有其它合并症，以及患者既往是否有腹部手术史等，手术时间的长短无法明确。 简单的手术，可能半个小时即可完成肿瘤切除和消化道重建，但是比较复杂的手术，不光要做肿瘤切除，还要实施联合脏器的切除，完成消化道重建，手术时间就会非常长。所以间质瘤手术时间要根据不同的手术构成，以及患者的相关因素决定。

胃肠间质瘤是一种具有潜在恶变的疾病，复发率不能一概而论，要根据不同的危险度分级标准进行判断。对于部分低危患者，通过手术治疗以后，复发概率非常低，甚至于在手术以后无需通过相应辅助治疗来维持，只需长期随访即可维持。 对于部分高危患者，无论是做完手术还是出现复发，需要通过长期靶向药物进行治疗，部分患者因为各种因素无法进行辅助治疗，复发概率或风险会非常高。

晚期胃肠间质瘤因肿瘤局部生长，其负荷非常大，同时会出现转移症状，整体晚期症状可以分为与肿瘤相关症状及肿瘤转移症状，具体如下： 1、肿瘤相关症状：腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黑便，严重患者还可触及腹部巨大包块，全身可表现如贫血、头晕、乏力、消瘦； 2、肿瘤转移症状：如果是肝转移，可能出现黄疸、肝功能不佳、腹水等。如果是肺部转移，可能出现呼吸急促、胸腔积液等表现。

胃肠道间质瘤的诊断主要根据病理诊断确诊。从病理的方面，首先是组织学形态，主要分为梭形细胞、上皮样细胞、混合型，最常见的是上皮样细胞。还要靠免疫组化诊断，一般免疫组化主要有两个指标， CD117阳性或者DOG1阳性.如果其中一个为阳性，患者需要进一步检测，免疫组化指标还包括CD34。 如果CD117、DOG1都是阴性，这时考虑做分子学层面的检测。另外，很多疾病需要做分子检测，常见的有两个靶点，即C-Kit基因突变以及PDGRFA基因突变。

高危的胃肠间质瘤治愈的可能性相对较小，治疗的目的是延长生命，提高生活质量。临床上医生根据肿瘤大小、原发部位、核分裂象计数将胃肠道间质瘤复发风险分为四级，极低危、低危、中危和高危。危险度分级越高预后越差，胃肠道间质瘤的主要特点在于术后容易引起复发转移。高危的胃肠道间质瘤之所以很难治愈，原因在于肿瘤体积越大其恶性程度越高，术后复发转移的几率越高。这种情况下，患者虽然做了根治性手术，但肿瘤容易转移到其他脏器，必须采取辅助治疗，即服用靶向药物的方式延长患者的生命。通常高危的胃肠间质瘤患者术后接受辅助治疗至少3年，肿瘤破裂者需要更长时间的辅助治疗。按照美国NCCN和中国临床肿瘤学CSCO指南，伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼和瑞派替尼，是一线到四线胃肠道间质瘤的靶向药物，可以有效减少高危胃肠道间质瘤的复发和转移。

GIST即胃肠道间质瘤的英文缩写，其症状主要是取决于肿瘤的大小、生长部位和生长方式。患者一般在肿瘤较小的时候，其实并没有明显的症状，一般是体检发现，或者做其他手术时无意中发现。随着肿瘤越长越大，可能引起各式各样的症状，以胃肠道出血最为常见，一旦胃肠道出血，则可能出现呕血、黑便等症状。其他的症状还包括吞咽困难、吞咽不适、早饱、腹部不适、腹胀、由贫血导致的疲乏感等。但是这些症状很多都是消化道疾病所共有的，并不是胃肠道间质瘤特有的，所以大家要记得定期体检，一旦消化道出现出血、腹部发现包块，或者经常出现不明原因的腹痛，难以用其他原因解释的贫血等问题时，应当及早就医。胃肠道间质瘤如果发生在食管部位，可能会出现吞咽困难、吞咽不适等症状。如果发生在结直肠部位，且出现出血，则可能有鲜血样便的情况。部分的患者有可能会出现肠梗阻，比如小肠间质瘤，有的会出现急腹症，主要是由于肿瘤破裂、消化道梗阻等导致。胃肠道间质瘤极少通过淋巴结转移，主要是通过血行转移和种植转移，转移部位主要发生在肝脏和腹腔，晚期可以转移到肺和骨骼等部位，引起相应症状，比如骨骼或者关节部位的持续疼痛等。

GIST就是胃肠道间质瘤，比较有特点的一点是，临床医生可以根据切除以后的术后病理，进行危险度分级判断复发的风险，和其他的恶性肿瘤比较相近。主要是通过肿瘤的大小、核分裂象计数，以及肿瘤原发部位判断术后复发风险。根据以上指标分为极低危、低危、中危和高危型。一般原发在胃部位的胃肠道间质瘤，术后复发的风险相对比较低，但是如果发生在小肠、结直肠等部位，可能复发风险相对高一些。如一般2cm以下的胃肠道间质瘤危险分期都非常低，切除以后复发的几率也比较低，特别是胃的2cm以下的胃肠道间质瘤，术后完全可以不用给予任何的辅助治疗。但是对于2cm以上的胃肠道间质瘤，如中危或者高危小肠间质瘤，或者其他特殊部位的间质瘤，术后复发风险非常的高，所以针对这样的胃肠道间质瘤，术后都要建议患者进行比如1年、3年、5年等靶向药物的治疗，主要是为了避免和控制复发的情况。胃肠道间质瘤分期相对比较复杂，所以结果需要到专科医院找专科医生进行评估，根据评估的结果为患者制定后续的治疗方案，是一个个体化的治疗方案，最主要的目的是服务于患者，避免让肿瘤复发或者不复发。

胃肠道间质瘤的治疗史可以看作一部肿瘤精准治疗的发展史，20年前致死率接近100%的疾病，现在通过规范化的治疗，已经逐步进入慢性病的范畴。早期胃肠道间质瘤患者可以采取手术治疗，但是不少患者属于中晚期不适合直接手术，更糟糕的是化疗和放疗对胃肠道间质瘤没有疗效，因此在2000年之前晚期胃肠道间质瘤等同于绝症。2002年，美国FDA批准伊马替尼治疗晚期胃肠道间质瘤，彻底改变了这些患者的命运。50%以上的患者肿瘤在用药以后明显缩小，中位的生存期一下提高到了4-5年，带来了革命性的突破。但是与其他靶向药物类似，伊马替尼也面临着耐药的问题，一半左右的患者会在2年之内出现疾病进展，为了解决这些耐药问题，科学家们后来又找到了新的靶向药，包括二线的靶向药物舒尼替尼和三线的靶向药物瑞戈非尼，解决一部分耐药问题，但是晚期胃肠道间质瘤的进化和基因突变模式非常复杂，同个耐药的患者体内有可能同时存在多个不同的肿瘤。对于转移的晚期患者，可能每个转移灶的肿瘤突变都不一样，因此急需广谱能抑制更多KIT/PDGFRα的靶向药物。2021年3月新型的靶向药物瑞派替尼在中国获批，用于晚期胃肠道间质瘤四线治疗，这是我国首个上市的广谱型的KIT/PDGFRα抑制剂。

目前大多数胃肠道间质瘤病例都具有C-KIT或者PDGFRα基因突变的情况，这两类基因突变会导致细胞异常增生。但是胃肠道间质瘤的具体发病机制至今不明确。诱发胃肠道间质瘤的病因可能与生活习惯、饮食习惯、环境因素和遗传因素等有一定关系，但是关联性比较弱。1、生活习惯：各种不良的生活习惯，比方说一日三餐不规律、熬夜、暴饮暴食、抽烟、喝酒等，容易造成机体免疫力下降，增加患病的几率；2、饮食习惯：经常吃一些腌制的，或者是热烫、熏烤的食物，如吃的特别咸、特别烫等，这些都属于不良的饮食习惯；3、环境因素：处于化学工业比较发达的地区，空气被污染，甚至空气中还会有致癌的成分存在；4、遗传因素：如果说家族当中有患过胃肠道间质瘤的成员，就会增加胃肠道间质瘤的遗传易感性。近90%的胃肠道间质瘤都是因为两种基因突变导致的，一个是C-KIT基因，一个是PDGFRα基因。这两个基因突变之后生成的异常蛋白不依赖配体即可生成二聚体，导致酪氨酸激酶自磷酸化持续激活下游的信号通路，造成细胞失控性增生，最终形成了间质瘤。

恶性胃肠道间质瘤治愈的可能性相对比较小，但是通过服用靶向药可以让病情得到较好的控制。恶性胃肠道间质瘤，一般指的是复发转移胃肠道间质瘤，还有部分初始肿瘤比较大，不可切除或者潜在可切除的胃肠道间质瘤。中危和高危的胃肠道间质瘤有转移复发的可能，危险度越高，越容易转移、复发。随着肿瘤的不断耐药以及复发，患者的身体状况一般也会越来越差。所以恶性胃肠道间质瘤治愈的可能性相对比较小。这部分患者需要服用靶向药物治疗，包括伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、瑞派替尼等。从目前的治疗效果来看，这些靶向药的效果相对较好，复发转移或无法手术治疗的患者的中位生存时间，已经从一年半提高到了5年以上，甚至20%的患者可以生存超过10年，处于带瘤生存的状态。