胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤是发源于胃肠道间叶组织的特殊肿瘤，总体预后、发展、恶性程度都好于胃肠道癌症。胃肠道间质瘤需据其分期早晚，即肿瘤的大小以及是否存在高危因素综合分析，即使非常小的胃肠道间质瘤也会出现复发转移，甚至广泛转移的情况。随着肿瘤的增大以及高危因素的增多，复发转移的风险也会增大，所以早中期的患者一定要进行定期复查。 部分高危因素一定要根据基因检测的结果，进行靶向药物治疗。患者治疗结束后一定要长期坚持随访，即使5年以后也要每年进行相应检查和治疗，复发转移的间质瘤甚至需长期或终身服药。药物量及调整也需要和医生沟通、随访。

胃肠道间质瘤基因检测是非常重要的步骤，能够协助疑难病例的诊断、制定术前的治疗策略、判断预后，同时能够预测靶向药物治疗的疗效，帮助制定辅助治疗的方案，以及对于晚期复发，或者转移性的胃肠道间质瘤，到底用什么样的药物更好，给予药物指导等。具体而言，对于肿瘤来讲胃肠道间质瘤的发病机制，是目前研究最透彻的疾病。胃肠间质瘤最主要是由于C-KIT基因和PDGFRα基因突变导致，所以基因检测在胃肠道间质瘤的诊断中，本身就有非常重要的价值。简单的说，C-KIT11外显子突变的患者，应用伊马替尼疗效最好，所以常规剂量的伊马替尼治疗能够获得最大受益。C-KIT9外显子突变对于伊马替尼的反应相对要差，可以通过对伊马替尼药物加量提高疗效。对于PDGFRα D842V突变的患者，由于天生对伊马替尼耐药，所以不给予伊马替尼的治疗。对于伊马替尼继发耐药的患者也应该进行基因检测，明确到底是哪个继发基因发生突变，帮助下一步的治疗策略。一般情况下，作为基因检测经常要检测C-KIT外显子9、11、13、17，以及PDGFRα，如果这些都是常规的检测，如果结果都是阴性，叫做野生型患者，可能还要再进一步去查琥珀酸脱氢酶的检测，以及NF1、BRAF、KARS等基因检测。对于继发耐药突变的患者，还要增加C-KIT14、18等继发基因突变靶点的检测。

胃肠道间质瘤肝转移可以治疗。首先需要对患者的病情进行充分的评估，如果患者的肝转移病灶能够进行手术切除，首选手术治疗。手术后再根据患者的病理类型、基因检测结果等，进行术后辅助性的靶向药物治疗，比如一线治疗口服伊马替尼，并且及时监测病情状况，进行良好的随访。接受标准剂量的伊马替尼治疗后，出现疾病进展的患者，建议换用二线标准方法舒尼替尼进行治疗，或者采用伊马替尼增量的治疗方法。肝转移的患者一开始就无法进行手术治疗，也应该先进行一线的伊马替尼治疗。可能在治疗过程中部分患者的病灶缩小，甚至消失，最终可能会再争取到手术的机会。一般胃肠道间质瘤肝转移患者相对来说比较常见，一旦出现肝转移，说明肿瘤细胞已经脱落进入到血液，这时不仅依靠手术切除解决问题，无论是在术前还是在术后，可能都需要用药物治疗，给患者带来更好的保障。胃肠道间质瘤肝转移无论通过手术或无法手术，其实都有相对比较好的，或者比较能接受的预后。所以针对这样的患者，应该保持积极的心态，到专科医院专科医生处进行面诊，明确一个非常好的个体化的综合治疗方案。

胃肠道间质瘤患者所处的病情阶段不同，首选的治疗方法也会因此有所不同。具体治疗方法如下：1、手术切除：对于原发局限的胃肠道间质瘤，即肿瘤没有出现扩散，而且是可以切除的情况下，首选治疗应该是手术切除；2、新辅助治疗：部分患者由于肿瘤比较大，直接手术切除困难，这时首选的治疗方法是在术前给予6-12个月的新辅助治疗，即在术前口服靶向药物缩小肿瘤，通过肿瘤的缩小情况评估，来决定是否需要进行手术治疗。对于部分保留器官和功能的手术，也可以在术前考虑进行新辅助的治疗；3、靶向治疗：对于不能切除转移的，或者复发的胃肠道间质瘤，首选的治疗方法是靶向治疗，即口服的靶向药物治疗。目前根据国内外指南的推荐，胃肠道间质瘤有一线、二线，三线、四线药物的选择，一线药物是伊马替尼，二线药物舒尼替尼，三线药物是瑞戈非尼，四线药物是瑞派替尼。晚期患者虽然口服靶向药的效果相对比较好，但具体药物的选择，以及首选药物治疗耐药以后的处理，都需要有经验的医生综合进行判断。所以建议查出胃肠道间质瘤的患者，应该及时去权威的三甲医院进行正规的治疗，具体的治疗方案需要结合临床，由医生面诊指导作为标准。

GIST即胃肠道间质瘤，不是所有的胃肠道间质瘤一经发现就马上要手术切除，是否需要手术不能一概而论，医生需要根据患者的实际病情，比如肿瘤的位置、病理特点，综合评估是否需要手术。根据胃肠道间质瘤的病情不同，主要分析如下：1、原发局限的胃肠道间质瘤：此时肿瘤没有扩散，原则上可以直接切除；2、特殊部位的胃肠间质瘤：如果肿瘤生长在特殊部位，潜在可切除，但直接手术有困难或者风险高，建议患者先行靶向药物治疗，肿瘤缩小达到可切除标准后再手术切除。而对于不可切除的肿瘤，需要根据基因检测的结果选择合适的靶向药物进行治疗。一旦确认可以手术，医生会根据患者的肿瘤情况和自身条件来选择手术方式，如开腹手术、腹腔镜手术等，多数都是开腹手术。很多胃肠道间质瘤患者的肿瘤向胃肠道外生长，并且容易累及周围脏器，而且胃肠间质瘤比较容易破裂。因此，如果采用不恰当的手术方式会引起肿瘤播散，具体的治疗方案需要结合临床由医生面诊指导为准。

胃肠道间质瘤是胃肠道常见肿瘤，早期可无明显症状或症状不明显，出现轻微消化不良，恶心、腹痛、反胃等。通常可能无意进行CT检查、胃镜检查时，发现胃外周、胃壁间、胃腔内息肉样肿块。但间质瘤后期、晚期可以发生缺血、溃疡、坏死、破裂。如果破到胃腔，可表现胃出血、黑便、血便、恶心、呕吐、呕血、休克。如果肿瘤长胃外表，发生破溃，可以发生出血，表现腹痛、腹胀、休克、贫血等症状。 胃镜检查可在胃腔、胃黏膜下发现肿块、隆起，黏膜可有破溃、溃疡。如果胃外腔，胃镜表现外压性肿块，CT可表现胃壁肿块，肿块可大、可小，可表现分叶状或球形，甚至边上脏器挤压、侵犯粘连。如果肿瘤破溃，可出现腹腔积液、梗阻、种植转移灶结节。

胃肠间质瘤也是一种恶性肿瘤，有复发转移风险，胃肠间质瘤术后复发，高危病人更容易复发，如间质瘤＞5cm，＞10cm，间质分叶状，血供较丰富，或间质瘤周围器官粘连。此外，间质瘤就诊时多发，间质瘤术中发生破溃破碎，均容易发生复发和转移。 间质瘤最容易复发部位即腹腔种植转移，第二个部位即肝脏转移，也可发生肺转移，骨骼转移，但较少见，常见表现如下： 1、肝转移：肝脏占位，可出现肝区闷胀、疼痛、肝功能异常，肝脏B超检查、CT检查，可能发现占位、肿块； 2、腹腔转移：为间质瘤最容易发生转移部位，可在腹膜、肠系膜、网膜、消化道表面、盆底种植转移，表现腹块压迫胃肠道产生梗阻，还可产生胃肠道出血、消化道转移，如腹膜转移可以出现腹水、腹胀、腹痛、尿少、全身消耗等。

胃肠道间质瘤是交界性肿瘤，起初体积较小，通常为良性，逐渐长大。组织类型发生变化，核分裂数增多，逐渐演变成恶性。上述过程相对较漫长，间质瘤2cm以下均为良性，无需外科干预。但部分特殊部位间质瘤，如贲门、十二指肠乳头附近，对于1cm间质瘤，需积极手术处理。 手术切除为治疗间质瘤根本治疗方法，术中需动作轻柔，防止破损。一旦术中破损，肿瘤分级明显提升，即为恶性，易发生腹腔种植转移。间质瘤一旦变成恶性，晚期预后较差，即使术后也易发生复发，且易发生种植转移。

恶性间质瘤与癌的区别： 1、恶性间质瘤的组织起源于间质细胞，多见于胃肠道肿瘤，转移方式往往是血液转移。癌来源于上皮细胞，如乳腺癌、胃癌、肝癌等，均来源于上皮细胞，最常见的转移途径是淋巴结转移； 2、在手术处理上面，恶性间质瘤和癌也需要区别对待。一般胃肠道间质瘤只需切除病灶，而癌不仅需要外科手术处理，切除病灶，还需要清扫病灶引流区域内的淋巴结。

胃肠道间质瘤10cm为复发危险度分级的界限。除了肿块为10cm以外，还要了解肿瘤原发部位是胃，还是胃以外的部位，判断严重性。 除肿瘤原发部位因素外，还要考虑肿瘤核分裂象的计数问题。如果肿瘤是10cm，核裂象不高，小于5个，又是在胃内原发，可视为中等复发危险度分级。建议手术后进行至少1年的靶向治疗。若肿瘤10cm，核分裂象较高或除原发部位并非为胃，复发风险度分级为高度。高度复发风险度分级患者，手术以后要进行3年以上靶向治疗。