胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤是消化系统最常见的间叶组织肿瘤，60%-70%发生在胃，称为胃间质瘤。20%-30%发生在小肠，10%发生在结直肠。间质瘤是一种交界性的肿瘤，具有潜在恶性可能。肿瘤的危险程度与肿瘤的大小、位置、核分裂象有关，并且与浸润的深度有关。 通常情况下，胃间质瘤的危险度分级较其它胃肠道部位的间质瘤低，临床表现也不尽相同，胃间质瘤的患者可出现上腹部不适或类似于溃疡病的消化道症状，胃间质瘤较大则可扪及上腹部肿块。小肠间质瘤易发生肠梗阻，十二指肠间质瘤则可以压迫胆总管引起梗阻性黄疸；结直肠间质瘤主要症状包括腹部包块、隐痛、便血、肛门坠胀等。 两者治疗结束后，复发转移的风险也并不相同。

胃肠道间质瘤患者服用伊马替尼耐药后，可以换用二线的舒尼替尼，或者采用伊马替尼加量治疗，还可以换用瑞派替尼治疗。国内外指南都推荐伊马替尼作为胃肠道间质瘤的一线用药，但是半数以上的患者会发生继发耐药。在辅助治疗期间，如果出现肿瘤的复发或者是转移，很可能是出现了耐药，此时患者应该遵从医嘱按照相关治疗原则接受二线及以上的治疗。根据《CSCO胃肠道间质瘤诊疗指南》2022版显示，应用伊马替尼出现耐药后，患者可换用二线舒尼替尼治疗，这是指南中等级最高的推荐(一级推荐)，二级推荐包括伊马替尼增加剂量，且伊马替尼加量的研究显示，1/3的患者可再次获益。此外，患者也可换用瑞派替尼治疗，推荐等级是2级，1A类。研究显示，对于伊马替尼耐药的患者，瑞派替尼的无进展生成期和舒尼替尼相当，并且具有良好的安全性和耐受性。

胃肠道间质瘤是一种介于良性和恶性之间的肿瘤，目前观点认为没有绝对的良性，只是发展潜能不同，因此临床医生是通过综合评估肿瘤部位、大小、可否切除，以及是否有远处转移等因素，决定是否需要手术。如果胃肠道间质瘤的直径<2cm，医生判定危险性很低，不需要立即手术，只需要规律的去随访观察。如果危险性很高，需要采取手术干预。对于原发局限没有扩散可切除的胃肠道间质瘤，也要采取手术治疗。对于≥2cm的胃肠道间质瘤，需要手术切除，术后还需要根据危险度分级决定是否需要接受靶向治疗。通常医生根据胃肠道间质瘤的大小、核分裂象计数、胃肠道间质瘤原发位置，判定胃肠道间质瘤的复发风险，主要分为极低危、低危、中危和高危四个风险等级。对于中危和高危等级的胃肠道间质瘤，复发风险较大，手术后还需要配合靶向的药物治疗，具体情况会根据临床情况作为具体指导。

胃肠道间质瘤复发了一般可以治疗。胃肠道间质瘤是一种比较容易复发的疾病。如果复发了，要做进一步的相关检查，包括影像学检查，主要是了解复发的部位，以及和相邻脏器的关系。如果条件允许，可以考虑先用药物治疗让肿瘤缩小，在患者各方面情况允许的前提下，再次进行手术探查。尽量完整的切除肿瘤，然后得到肿瘤基因突变以及耐药性的相应情况。如果用药之后肿瘤继续进展，无法切除，可以考虑进一步的药物治疗，比如从一线换二线、换三线等，通过药物治疗控制肿瘤，达到延长患者生命时间，提高生活质量的目的。随着医学的发展，近些年已经有多款的靶向药物在国内获批，包括一线药物伊马替尼，二线药物舒尼替尼，三线药物瑞戈非尼，以及2021年获批上市的四线药物瑞派替尼，和针对D842V突变的阿伐替尼，以上靶向药物对于复发，或者转移型胃肠道间质瘤是非常好的治疗选择。因此如果胃肠道间质瘤出现复发或者转移，不用害怕，既可以考虑手术治疗，也可以考虑药物治疗，都能够给患者带来相对比较满意的预后。

胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间叶源性组织肿瘤，"间叶源性“可以通俗地理解成软组织，比如脂肪、血管、淋巴等等。胃肠道间质瘤可以发生在消化道的任何部位，最常发生的部位是胃。胃肠道间质瘤的主要表现与肿瘤大小、发生部位，以及和胃肠壁的关系，还有良恶性有一定关系。当肿瘤比较小的时候，患者一般没有症状，随着肿瘤增大，患者有可能会出现胃肠道出血，也可能表现为贫血、呕血或者黑便等，但这些都不是胃肠道间质瘤特有的症状。所以一旦出现这些症状，大家也不可掉以轻心，应该尽早就医。医生可以通过胃肠镜检查或者腹部CT来进一步明确诊断。而确诊则可以根据组织病理学、免疫组化等技术手段进一步明确。胃肠道间质瘤在生物学上分为良性、潜在恶性和恶性，相较于胃癌和结直肠癌等消化道肿瘤，一般预后比较好一些。对于早期的胃肠道间质瘤，外科手术是唯一可以实现治愈的方法，有一部分患者会在手术以后出现肿瘤的复发或者转移，需要接受靶向药物的进一步治疗。

在手术切除以后，一般根据胃肠道间质瘤的肿瘤大小、核分裂象计数和肿瘤原发部位，来评估胃肠道间质瘤的复发风险。复发风险度可以分为极低危、低危、中危和高危。如果肿瘤＜5cm，核分裂象计数≤5的胃肠道间质瘤，属于极低危或者低危，复发风险很低，不推荐在术后进行靶向药的辅助治疗。对于＞5cm的胃肠道间质瘤，一般属于中危或者高危，复发风险相对较高。另外如果肿瘤发生了破裂，只要有破裂的情况发生，无论肿瘤多大、核分裂象计数是多少，都属于高危复发风险较高。中危和高危复发风险度的患者，推荐手术以后进行靶向药的辅助治疗。评估复发风险对于后续获得良好的治疗效果非常重要。有些患者其实只需要手术就可以治愈，还有一些患者具有潜在复发风险，评估复发风险能让患者不至于错过辅助治疗的最佳时机。评估复发风险属于医学专业问题，请遵医嘱，千万不能自行评估导致贻误病情。

如果发生了胃肠道间质瘤，有一些患者可以使用靶向药物进行治疗，这时候患者要根据病理的类型、病理的分期，来进行靶向药物的相应的治疗。常用的首选药物就是伊马替尼，它不仅是术后中高危患者的首选辅助治疗药物，同时也是转移复发不可切除患者的一线治疗药物。在这几种情况下，伊马替尼可能会有所帮助，分析如下：1、伊马替尼通常是晚期胃肠道间质瘤的治疗首选，这些胃肠道间质瘤已经扩散到了远处，而没有办法进行相应的手术切除。伊马替尼可以缩小或者减缓肿瘤的生长，帮助患者活得更久，同时自我感觉也可以更好。如果药物不起效，并且肿瘤再次开始生长，提高伊马替尼的使用剂量，也可能有助于阻止肿瘤一段时间的生长，但更高的剂量可能会产生更多的毒副作用；2、对于可能难以切除的较大肿瘤，可以首选伊马替尼，等肿瘤缩小到一定程度再进行手术治疗，这在临床上可以称为新辅助疗法。伊马替尼经常在手术以后也会再次应用；3、如果通过手术彻底切除了胃肠道间质瘤，医生通常建议再次服用一定时间的伊马替尼，这被称为辅助治疗。现在很多医生根据相应的指南，建议对胃肠道间质瘤复发风险相对比较高的患者，手术以后服用1-3年的伊马替尼进行辅助治疗，以达到更好的临床效果。

胃肠道间质瘤靶向药物的副作用因人而异，有些副作用可以控制，但严重的副作用或不良反应可能使患者不耐受，可能导致治疗中断，甚至危及生命。恶心、呕吐通常是最为常见的副作用，有研究显示，伊马替尼治疗胃肠道间质瘤期间，患者恶心的发生率达到了52.4%，呕吐的发生率达到12.9%，服用二线或者三线的药物舒尼替尼、瑞戈非尼，同样可能会有恶心、呕吐的症状。 如果是一个1-2级的恶心、呕吐，即相对比较轻的恶心、呕吐，通常副作用不大，患者可能会有食欲降低、饭量减少、体重下降不明显等症状，但不必特别担心，注意调整饮食结构，吃清淡、易消化的食物，避免进食甜和油腻的食物。当患者出现3-4级的恶心、呕吐，此时副作用相对比较大，患者可能会出现进食量的明显减小，体重下降超过20%，患者应在医生指导下对靶向药物进行减量或者是停药，不良反应减轻后再恢复靶向药物的治疗。 另一个常见的副作用是腹泻，在服用伊马替尼、舒尼替尼或者瑞戈非尼期间，都可能伴随腹泻的发生。如果排便次数比之前增加了7次以上，就表示出现了2-4级的腹泻，此时副作用相对比较大，应该立即停药，并且遵照医嘱调节肠道菌群，进行止泻的治疗，同时避免进食生冷、辛辣刺激和过于油腻的食物。靶向药物的不良反应还包括皮疹、乏力、手足综合征等，结合具体情况，由医生面诊以后再确定处理的方法。

得了胃肠道间质瘤有一部分患者能被治好，胃肠道间质瘤常见的治疗方法有两种，包括手术及靶向药物治疗，主要分析如下： 1、手术切除：是治疗胃肠道间质瘤的首选方法，尤其是对于早期直径＜2cm的胃肠道间质瘤，通过手术就可以达到治愈，危险性低的甚至只需要随访观察即可； 2、靶向药物：也有部分胃肠道间质瘤病理诊断为中危或高危，患者术后需要服用靶向药物来进行辅助治疗，这部分患者比较难以达到治愈。如果出现了复发，或转移的胃肠道间质瘤，则需要终身服用靶向药物进行治疗。对于晚期复发转移的胃肠道间质瘤患者，尽管在治疗上面临耐药的困境，但患者要抱有信心，虽然疾病很难治好，但目前一线靶向治疗药物伊马替尼，二线治疗药物舒尼替尼，三线药物瑞戈非尼，包括四线治疗药物瑞派替尼的相继出现，让胃肠道间质瘤从一种预后极差的肿瘤，逐步进入到慢性病的范畴。我们期待能够出现更多靶向药物，给胃肠道间质瘤患者带来更多希望。

胃肠道间质瘤患者如果正在接受靶向药物治疗，或者手术以后没有恢复时，都不建议接种新冠疫苗，或选择延缓接种，其他情况没有接种禁忌时，可以接种新冠疫苗。 胃肠道间质瘤患者属于免疫功能受损的人群，是感染新冠病毒后重症死亡的高风险人群。根据新冠病毒疫苗接种技术指南，只要是健康状况稳定、药物控制良好的慢性病人群，都不作为新冠疫苗接种的禁忌人群，都建议接种，因此胃肠道间质瘤患者这类免疫功能受损的人群，也可以接种新冠疫苗。 胃肠道间质瘤患者应由医生来判断，是否正处于胃肠道间质瘤的急性发作期，是否仍有免疫缺损，如果处于急性发作期，建议延缓接种。胃肠道间质瘤患者如果并不是处于急性发作期，可以考虑接种新冠疫苗，但疫苗的保护效果可能会有所折损，需要更多临床试验的数据和结果作为参考。 另外，由于胃肠道间质瘤患者使用抗肿瘤药物时也会影响疫苗的免疫效果，因此在接种新冠疫苗前，医生应该重视和患者的充分沟通，明确告知接种的风险。