胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤靶向药物副作用各不相同，无论哪种靶向药物都可能出现副作用。根据患者的体质、耐受情况的因素不同而不同，所产生的副作用及反应也有所差异。最常见的副作用包括恶心、呕吐、疲乏、腹泻等，比如在服用靶向药物之后经常会感到没力气，精神也不好，但绝大多数患者是1-2级的疲乏，平时只要坚持运动、加强营养、改善睡眠质量，就可以慢慢缓解。另外，患者在接受舒尼替尼和瑞戈非尼的治疗过程中，容易产生手足综合征，这是因为靶向治疗导致手掌、足底等部位出现感觉迟钝，红斑等症状的一种皮肤毒性反应，建议患者使用护肤霜和润肤剂，穿着柔软的衣服和鞋袜，以及戴手套来改善症状。对于2-3级的手足综合征，应暂停靶向药物治疗，症状消失后再恢复治疗。症状严重的患者，需要遵医嘱永久性降低靶向药物的剂量。胃肠道间质瘤的治疗是一个漫长的过程，安全和疗效同样重要，靶向药物有些副作用可以控制。但严重的副作用可能使患者不耐受，导致治疗中断，甚至危及生命，因此具体用药和对副作用的处理，一定要由医生来做指导。

恶性胃肠道间质瘤的靶向药物目前我们国家获批的有五个，一线的伊马替尼、二线的舒尼替尼、三线的瑞戈非尼、四线的瑞派替尼，以及针对D842V突变的阿伐替尼。伊马替尼是恶性胃肠道间质瘤的一线治疗药物，舒尼替尼和瑞戈非尼是一线治疗失败后的二线和三线的治疗选择，有效延长了患者的疾病无进展生存期，但不良反应较严重。瑞派替尼是恶性胃肠道间质瘤的四线药物治疗，安全性和耐受性良好。阿伐替尼针对PDGFRα 、D842V突变患者。对于恶性胃肠道间质瘤患者，胃的中危患者术后药物辅助治疗的时间是1年，高危及非胃的中危患者，术后药物辅助治疗时间为3年，肿瘤破裂者需要更长时间的药物辅助治疗。自从靶向药物应用于胃肠道间质瘤治疗以来，复发转移或无法手术切除的患者，其中位生存期已从1年提高到5年以上，甚至20%的患者生存期可以超过10年。这在20多年前几乎无法想象，因此患者需要在医生指导下进行药物的靶向治疗。

胃肠道间质瘤如果伴发了肝转移，其治疗方法主要取决于患者的具体情况，常用的治疗方法有手术切除、血管介入治疗、射频消融等，常见分析如下：1、手术切除：切除手术主要针对于原发灶可以切除，病灶转移比较局限的患者，通常可选择切除原发灶和转移灶。如果肝转移比较广泛，甚至与其他部位的转移合并，此时通常需要进行活检，在明确诊断后使用伊马替尼等靶向药物进行治疗，并定期进行影像评估，评估的时间是每3个月一次；2、血管介入治疗：主要针对于胃肠道间质瘤伴肝转移时，转移瘤局部血管丰富的情况，此时可考虑血管介入栓塞，通过血管介入，碘油阻断肿瘤周围的血管，使肿瘤细胞缺乏血液营养供应，造成缺血性坏死，从而达到控制肿瘤的目的；3、射频消融手术：主要针对于恶性胃肠道间质瘤伴肝转移的情况，当转移瘤相对局限，并且患者无法手术，或患者不愿意接受手术切除时，可在CT、彩色多普勒超声引导下进行射频消融，通过电击加热肿瘤细胞达到变性坏死，控制肿瘤，也可局部注射无水酒精，使肿瘤细胞变性坏死，达到控制肿瘤的目的。

胃肠道间质瘤是基因突变导致的肿瘤，因此基因突变检测十分重要，有助于明确病因、病理，选择合适的治疗方案。随着近年来对肿瘤发病机制的探索，研究也发现，特定的基因突变是导致胃肠道间质瘤的”罪魁祸首“。大约90%的胃肠道间质瘤的发生和C-KIT或者PDGFRα基因的突变，导致的细胞生长失调有一定的关系。所以目前包括美国NCCN，中国临床肿瘤学会CSCO等国内外指南都一致推荐，胃肠道间质瘤患者在进行靶向药物治疗前应进行基因突变的检测。检测基因突变的位点，至少包括基因的第9、11、13和17号外显子以及PDGFRα基因的第12和18号外显子。对于继发耐药的患者，应增加检测C-KIT基因的第14和18号外显子。而基因突变检测的意义在于指导靶向治疗，比如C-KIT11号外显子突变，伊马替尼治疗效果非常好，常规剂量即可。C-KIT9外显子突变，通过加大伊马替尼的剂量，也可使患者获益更多；PDGFRα D842V突变，目前认为对伊马替尼没有效果。

胃肠道间质瘤基因检测为野生型，指的是病理诊断符合胃肠道间质瘤，但是分子检测没有C-KIT或者PDGFRα基因的突变。约85%的儿童胃肠道间质瘤和10%-15%的成人胃肠道间质瘤为野生型。根据是否有SDHB表达缺失，野生型胃肠道间质瘤大致可以分为以下两大类：1、SDH缺陷型：包括SDHA突变型、散发性GIST、Carney三联征相关性及Carney-stratakis综合征相关性；2、非SDH缺陷型：包括BRAF突变、Ⅰ型神经纤维瘤病相关性、K/N-RAS突变及四重野生型。检测结果为野生型，意味着肿瘤对传统的靶向药可能不敏感，甚至出现耐药的情况。治疗方法上，SDH缺陷型胃肠道间质瘤通常对伊马替尼不敏感，因此如果是局部肿瘤，手术切除是主要的治疗方法，但复发也比较常见。靶向药舒尼替尼和瑞戈非尼可能使部分患者获益。对于非SDH缺陷型患者，BRAF突变型可受益于BRAF抑制剂，包括BRAF-MEK联合抑制剂。不同基因突变的野生型胃肠道间质瘤，其临床表现和治疗反应也各有不同。使用合适的靶向药物，提高这类患者的治疗效果，也是临床医生不断探索的话题。

胃肠道间质瘤是一类起源于胃肠道壁的间叶来源的肿瘤，不是癌症，但是它的性质介于良恶性之间，有侵袭性。胃肠道间质瘤在内镜下，在胃内的主要表现是隆起，隆起的表面覆盖着正常的黏膜。之所以会覆盖正常黏膜，是因为肿瘤是在胃壁内生长出来，所以我们看到的只是覆盖正常黏膜的隆起。发现隆起之后，医生往往会建议患者进一步做超声内镜检查，超声内镜可以看清楚隆起的起源、层次，可以判断肿瘤是在黏膜下层，还是来源于固有肌层，具体是在腔内生长较多，还是腔外生长较多。另外还可以通过其回声，初步判断胃肠道间质瘤是倾向于良性，还是倾向于恶性。通过超声内镜的初步判断，可以进行初步了解，为后续治疗打下基础。

胃肠道间质瘤术后的饮食跟常规的消化道的术后饮食一样，即一定要注意保持消化道的通畅问题，在该原则的情况下，还对胃肠道间质瘤的病人有特别的要求，具体情况如下： 1、要做饮食的调养，以温、软、淡、素、纤为主，一般恶性肿瘤的病人都有该要求； 2、要管住嘴叫忌嘴保养，对于过冷、过烫、不消化、辛辣、过粘、黏稠的食物，要对病人进行控制，而且特别注意一定要戒烟酒，如果病人还要服用药物，则在饮食后再给其药物，对病人胃黏膜有个好的保护； 3、胃肠间质瘤的病人，总体上其心理负担较重，所以要给其较好的、舒适的环境，即要静心，且疏导很重要，现在各种文章都会报道，胃肠道疾病跟人的精神状态密切相关，所以如果病人处于比较紧张的状态，其胃酸分泌等都会出现不平衡的情况； 此外，生命在于运动，要鼓励病人多去运动；保暖护胃，要注意胃肠道保暖，及时添衣；胃肠道间质瘤是个长期的疾病，所以所有的饮食都是贯穿到整个疾病的治疗过程。

胃肠道间质瘤是来源于间叶组织的一种肿瘤，其实在早期时没有典型的症状，比如病人常规体检，胃肠镜、CT发现胃肠道的肿瘤，这时候往往没有任何的症状的，但是如果随着肿瘤的增长，会出现比如不明诱因的出血，会发现贫血、面色苍白、黑便。肿瘤进一步的增大之后，可能会堵塞肠腔，引起肠梗阻的症状，早期往往都不典型，是不明原因的腹部隐痛、不适，或者是不明原因的贫血、消瘦、消化道出血。只有在肿瘤比较大的时候，比如在特殊或者特定的部位的时候，如幽门、小肠或者是瘤体比较大时会出现梗阻的症状。 胃肠间质瘤，是根据病检核分裂数来确定低危、中危、高危，一般2cm以下的胃肠间质瘤，危险程度都比较低，而且切除之后复发的几率相对也比较低。但是对于2cm以上，2-5cm或者5cm以上的中危或者高危，切除之后复发的几率或者再转移的几率会比较大，需要使用靶向治疗的药物控制生长，减少复发跟转移。如果是能够发现，能够手术切除的肿瘤，还是建议做手术治疗。但是对于切除之后又复发、转移的胃肠间质瘤，会给予靶向治疗。

胃间质瘤症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常没有特异性。胃肠道出血是最常见的胃间质瘤症状，而在食管吞咽困难症状往往也常见，部分患者因肠穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险。CT、超声内镜、消化道造影可协助胃肠间质瘤大小，局部浸润，转移位置等的判断，一般胃间质瘤都程度不同，具有潜在的恶性，其恶性程度与肿瘤的大小以及核分裂象多少相关。超过5cm的间质瘤应该在中度危险以上，对化疗、放疗不敏感，接受过手术治疗的局限性胃肠道间质瘤患者，完整切除后，总的5年生存率为40%-55%，术后第5年的复发率变化很大，其中低危源性肿瘤为2%-15%，高危者复发率为70%-90%。目前没有特异性的用于检测胃肠道间质瘤复发的血清标志物。 肿瘤典型的复发部位是手术切除床、肝脏和腹膜，肺转移罕见，所以标准做法是术后5年内每3-6个月进行一次影像学的检查，包括腹腔和盆腔CT，之后每年评估一次。胃肠道间质瘤患者初次就诊时约有11%-47%已经转移，胃间质瘤症状转移主要在肝脏、腹腔。淋巴结和腹外转移即使在较为晚期的患者也较为罕见，转移瘤甚至可以发生在原发瘤切除后30年，小肠胃肠道间质瘤恶性程度和淋巴转移率最高，而食道、胃肠道间质瘤恶性程度低，胃肠道间质瘤良性也有复发的可能，但过程较慢，有的甚至在十年二十年之后，不为人们注意。

胃肠道间质瘤一般瘤体较大，手术原则要求完整切除，取出标本。这种情况一般不采用腔镜内手术，应采用传统的开腹手术，手术的原则应将瘤体彻底切除，瘤体与周围组织相粘连，或者已穿透周围器官时，应将粘连及邻近的器官一并切除。一般不必要进行广泛的淋巴结清扫，如侵及邻近器官需进行姑息性切除的，或者术中冰冻病理显示切缘阳性的，可给伊马替尼控制术后的复发率，以改善预后。一般完全切除的病例，术后的复发明显高于部分切除的病例。另外术前要与患者进行良好的沟通，因为胃肠间质瘤有相当的病例对邻近器官有侵袭，可能要进行相应的器官切除。