胃肠道间质瘤

良性胃肠道间质瘤是否需要手术切除，应该根据肿瘤的大小、病理特点、肿瘤位置等进行综合的评估来决定，无法一概而论。临床上根据肿瘤的大小、核分裂象计数，以及发生的部位，可以把原发可切除的间质瘤患者分为极低危、低危、中危和高危，一般极低危和低危相当于常说的良性胃肠道间质瘤。对于胃部的胃肠道间质瘤(GIST)，即肿瘤的直径<2cm，应做超声胃镜来明确是否存在危险因素，危险性高的需要手术切除，危险性低的则不需要手术切除，但要规律的进行随访观察。对于>2cm的良性胃肠道间质瘤，要积极进行手术切除。如果合并有了不良因素，比如边界不规则、溃疡、强回声和回声不均匀等，此时危险性较高，建议患者到有经验的医院进行腹腔镜或者内镜下切除。如果没有上述不良因素，可以定期随访观察，复查超声内镜，其时间间隔一般是6-12个月，此时通常不需要手术切除。对于内镜随访困难的患者，可以考虑开放手术切除。另外，对于其他部位的胃肠道间质瘤，一经发现，还是要早期手术治疗，而对于>2cm的良性胃肠道间质瘤，则需要积极进行手术切除。

胃肠道间质瘤临床表现多样，且缺乏特异性，主要取决于肿瘤的大小和部位，大约有1/3的患者在早期没有明显症状，常常是在胃肠镜检查或者常规体检时意外发现，肿瘤长到一定大小后，肿瘤压迫周围组织和器官，部分患者可能会出现腹痛、腹部不适、消化道出血，及腹部包块等症状。但上述症状并非胃肠道间质瘤所特有，很多消化道疾病都有类似症状。如果胃肠道间质瘤生长在小肠内，中晚期的患者可能会出现肠梗阻表现，表现出排便困难、腹痛、腹胀，或者突然发作的剧烈腹痛。如果肿瘤长在食管部位，可能会出现吞咽障碍、吞咽不适等症状，部分患者还可能会出现急腹症，比如肿瘤破裂、消化道梗阻或阑尾炎疼痛。需要注意的是，无论胃肠道间质瘤长在什么部位，一旦出现不适，务必要予以重视，尽快到正规医院就医检查，尽早确诊、尽早治疗。

根据美国国立卫生研究院的评判标准，以及根据肿瘤的发生部位、肿瘤大小、肿瘤是否破裂，以及核分裂象计数这四个因素，可以分为极低危、低危、中危和高危四个等级。以美国国立卫生研究院胃肠道间质瘤共识为基础，提出的风险评估修改版，是目前广泛接受的标准，以下六种情况属于胃肠道间质瘤高危型，一、肿瘤破裂；二、肿瘤>10cm；三、肿瘤的核分裂象计数>10；四、肿瘤>5cm同时核分裂象计数>5；五、原发灶不在胃部，核分裂象计数<5且肿瘤大小在5-10cm；六、原发灶不在胃部、肿瘤大小在2-5cm，同时核分裂象计数>5。危险度分级是患者是否需要进行辅助治疗的最主要标准，对于后续获得良好的治疗效果非常重要，高危型的胃肠道间质瘤患者需要在术后服用靶向药物。

大部分胃肠道间质瘤是散发，不会遗传，因为只有发生在生殖细胞中的突变才有可能遗传下来，这种突变医学上叫做胚系突变。而引发胃肠道间质瘤的基因突变，KIT和PDGFRα基因活化突变是体系突变，因此不会遗传。约有5%的胃肠道间质瘤患者有家族史，一个家族中往往有多个患者，这种胃肠道间质瘤被称为家族性GIST。家族性GIST的发病机制与散发型GIST的相似，但区别于散发型GIST的最主要特征是多发的GIST，顾名思义肿瘤可发生于胃肠道多个不同部位，对于这部分患者，医生应注意询问其病史，尤其是家族史，并进行详细的体格检查，如皮肤色素沉着、牛奶咖啡斑等体征，都有助于家族性GIST的诊断。患者通常在20岁以内发现肿瘤，绝大部分胃肠道间质瘤患者不需要太担心，也无需进行遗传方面的检测，主要是由于胃肠道间质瘤遗传的概率非常低。

胃肠道间质瘤患者术后复查项目包括血常规、肝肾功能，以及腹腔、盆腔的影像学检查，其中血常规和肝肾功能属于常规检查。由于胃肠道间质瘤容易复发、转移，其最常见的复发部位是腹腔内或者肝脏转移，因此腹腔、盆腔CT或者磁共振，即MRI，可以判断肿瘤是否有复发，以及和周围组织器官的关系，是否有转移。对于原发胃肠道间质瘤患者，推荐每年进行一次胸部X线检查，在出现相关症状情况下，推荐进行骨扫描检查。由于胃肠道间质瘤发生肺转移和骨转移的概率比较低，因此不推荐对这些部位进行常规检查。对于复发转移的胃肠道间质瘤患者，还推荐PET-CT检查，PET-CT并不推荐用于常规检查，但在早期疗效评估时可有助于准确判断疗效。不同的患者复查间隔不同，低危的胃肠道间质瘤患者术后每6个月复查一次，持续5年，中高危患者术后3年内每3个月复查一次，其后3-5年时间内，每6个月复查一次，直到5年以后每年随访一次，晚期的患者推荐每3个月都要复查一次。

恶性胃肠道间质瘤一部分可以治愈，一部分可以通过药物控制达到很好的治疗效果。恶性胃肠道间质瘤一般指的是复发转移胃肠道间质瘤，还有部分初始肿瘤较大不可切除或者潜在可切除的胃肠道间质瘤。手术切除的原发胃肠道间质瘤中，复发转移的风险比较低，总的复发概率大概在30%，部分可以被治愈。中危和高危的胃肠道间质瘤有转移复发的可能，危险度越高，转移复发的可能性越大，随着肿瘤的不断耐药和复发，患者的身体状况一般也会越来越差。酪氨酸激酶抑制剂对不可切除和术后复发转移的晚期胃肠道间质瘤，控制率比较高，因此这部分恶性胃肠道间质瘤患者，需要口服靶向药物进行治疗，比如伊马替尼，尽可能使肿瘤不发生进展，达到带瘤生存的状况。但这种状况下肿瘤不能被称为治愈，但是可以通过靶向药物控制病情，让患者维持比较好的生活质量。

胃肠道间质瘤的CT表现分为腔内型、腔内外型和腔外型三种，具体分为以下几点：1、腔内型：表现为腔内生长的软组织肿瘤，多呈椭圆形或者圆形，边界清楚，质地均匀。在强化CT的时候，表现为均匀强化，这样的胃肠道间质瘤以良性居多；2、腔内外型：瘤体向腔内、腔外同时生长，典型的呈现哑铃型，对周围组织器官有不同程度的推挤、压迫现象，病灶一般范围较大，壁也会增厚，密度不均，可有坏死，强化也不是特别均匀；3、腔外型：肿瘤向腔外生长，CT表现为向腔外生长的软组织肿块，边界一般比较清楚，肿块和胃肠道壁的关系比较密切，肿块大多密度均匀，呈现均匀强化。总体而言，胃肠道间质瘤如果在CT上表现的比较均匀，边界清楚，瘤体＜5cm，均匀强化，一般为良性。如果表现为瘤体＞5cm，呈不规则样生长，有囊性变、坏死、出血钙化，而且呈现不均匀强化，这是肿瘤在一定程度恶性的表现，如果周围组织器官受累，则更加肯定相应的恶性诊断。

胃肠道间质瘤的手术指征，通常的评估标准是以2cm作为评估的界限，也就是患者如果发现胃肠道间质瘤在2cm以上，没有明显的远处转移，能够切除干净的情况下，要选择手术治疗，主要分析如下：1、胃底、大弯侧及前壁的外生型胃肠道间质瘤：可以采取楔形切除，或者是胃部分切除术；2、胃底、大弯侧以及前壁的内生型胃肠道间质瘤：可以采取胃浆肌层切开GIST切除术，或者是胃部分切除术；3、胃小弯侧的GIST：可以采取胃壁全层切开的胃肠道间质瘤切除术，以及胃部分切除术；4、外生型、黏膜面无溃疡的胃肠道间质瘤：包括一些特殊部位的，比如位于食管胃结合部或者是幽门的胃肠道间质瘤，可以采取保留黏膜的胃GIST切除术，或者是胃部分切除术；5、位于2-5cm无危险因素的胃肠道间质瘤：手术完整切除术能够达到治愈的状态，约85%的原发肿瘤患者，有可能会被完整切除。

胃肠道间质瘤患者服用靶向药物的时间较长，但具体时间需要根据患者的情况进行判断，主要分析如下： 1、已经接受根治手术，切除病灶的患者，之后再接受靶向药物治疗。对于这类患者，国内外的指南通常推荐服用3年靶向药物，但也有部分患者服药3年，停药后出现了复发，是因为胃肠道间质瘤患者辅助治疗时长尚有争议，全球都在进行相关的临床试验，这些试验数据目前还没有发表，因此靶向药吃多久，建议听主诊医生的建议； 2、带瘤生存的胃肠道间质瘤患者，由于没有办法进行手术切除病灶，患者需要终身服药来控制病情，这类患者不能停药。但长时间持续服药，可能会面临较多的不良反应，医生会告知患者可能会出现的不良反应，以及如何管控，保证患者能够坚持使用靶向药物进行治疗。 靶向药的服用次数、服用的剂量，都是经过多次临床试验和研究得出来的结果，按时、按量服药，可以维持血液当中的药物浓度，让药物尽可能将作用发挥到极致，擅自增加或减量，就会导致药物浓度发生变化，影响药效。

判断胃肠道间质瘤复发风险的方法是危险度分级，胃肠道间质瘤的危险度分级，主要用于手术切除后的胃肠道间质瘤患者。根据肿瘤的大小、核分裂象计数、肿瘤原发部位，胃肠道间质瘤通常分为四个等级，分别为极低危、低危、中危、高危。 如果核分裂象计数≤5、肿瘤大小＜5cm，通常属于极低危和低危，这类患者发生复发和转移的风险较低。而非胃原发的肿瘤大小＞2cm，或者胃来源的肿瘤大小在2-5cm及以上、核分裂象＞5，通常是属于中高危的患者，这部分患者极易发生复发和转移。 危险度分级的意义，在于将复发转移为高风险的患者筛查出来，确定患者是否需要进行术后辅助治疗，以能够从术后辅助的靶向药物治疗中获益。复发风险低的患者通常不推荐行术后辅助治疗，而复发风险高的患者必须建议进行术后辅助靶向药物治疗。