胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤较晚期患者会出现骨转移。通常会出现在一些血供较丰富部位，如腰椎、肋骨骨转移。通常出现骨转移后患者主要表现为疼痛，如腰背部疼痛，这种疼痛为持续性的疼痛，不可自行缓解，而且有的时候会随着体位改变加重疼痛。 出现骨转移后治疗以内科靶向治疗为主，有些患者可能会出现溶骨性改变。如果出现腰椎的溶骨性改变要特别重视，可能会出现压缩性骨折，出现压缩性骨折以后会挤压脊柱、脊髓，出现截瘫的情况。这些患者可能还要进行放疗或骨保护剂治疗，减缓肿瘤溶骨性改变，避免压缩性骨折发生。

胃肠道间质瘤的确诊目前仍需要病理诊断。胃间质瘤生长于胃黏膜下层，通常从肌肉层内开始生长，所以在较早期时，可能仅为胃黏膜的隆起，较难进行活检或直接胃镜下活检确诊。 胃间质瘤通常需要进行超声胃镜、腹部的CT进行判断肿块位置，通过上述检查方法可以找到胃内的肿瘤。但是如果需要确诊仍要依靠病理活检，可以在超声胃镜下进行胃肿块穿刺活检，有些肿块较靠近腹壁，也可在超声下定位进行肿块穿刺活检。

胃肠道间质瘤为潜在恶性肿瘤，较小时不易出现扩散或转移的恶性表现。逐渐增大肿瘤可能出现复发转移的情况，转成恶性生长模式。 良性胃肠道间质瘤，随着肿瘤生长会出现恶性潜能，出现复发转移情况。2cm以下胃肠道间质瘤，基本上不易出现复发转移，有些小的间质瘤可进行定期的复查。 如果小肠结直肠来源的较小胃肠道间质瘤，仍建议进行手术切除。因为这部分胃外的间质瘤恶性程度较高，易出现复发转移的情况。所以2cm以上非胃来源的胃肠道间质瘤，要按照恶性肿瘤进行处理。

胃肠道间质瘤靶向药物的适应症有两类情况，为术后靶向药物治疗和术前靶向药物治疗，主要分析如下：1、术后靶向药物治疗：中高危患者术后容易发生肿瘤复发和转移，而胃肠道间质瘤对常规放化疗均不敏感，因此医生会推荐这部分患者在术后服用靶向药物治疗。一般胃来源的胃肠道间质瘤中危患者，术后需服用靶向药物治疗1年，高危及非胃来源的胃肠道间质瘤中危患者，术后需辅助靶向药物治疗3年，而肿瘤破裂者需要更长时间的靶向药物辅助治疗；2、术前靶向治疗：有些患者由于发现较晚，虽然还是单个肿瘤，但可能已经非常大，手术相当困难，或者肿瘤已经侵犯了其他器官，此时外科医生会建议患者先进行靶向药物治疗，肿瘤缩小后再进行手术治疗。此时手术风险小，术后的并发症发生率就会更低，重要的器官也不需要切除，同时手术也容易把肿瘤切干净，手术的效果就相对较好。20多年来，胃肠道间质瘤靶向药物治疗取得了里程碑式的发展，靶向药物目前分为一线的伊马替尼、二线的舒尼替尼、三线的瑞戈非尼、四线的瑞派替尼，以及针对D842V突变的阿伐替尼，而用药指导会根据临床情况由医生在面诊下进行。

格列卫即伊马替尼，胃肠道间质瘤患者服用伊马替尼时，确实可能发生过敏的不良反应。伊马替尼出现过敏反应的机理目前没有明确的研究报道。根据《胃肠道间质瘤全程管理》2020版，伊马替尼过敏的发生率高于舒尼替尼。对于1-2级的皮疹，患者可口服抗组胺药物，如氯雷他定，或局部使用激素类软膏，如糠酸莫米松乳膏，可缓解症状，如果效果不佳，可口服激素治疗，如泼尼松片等。对反复出现的3-4级皮疹，应中断靶向药物治疗，予以口服激素治疗直到皮疹完全消退，再尝试从低剂量开始恢复治疗。需警惕恢复治疗后皮疹再次发生，以及威胁生命的严重剥脱性皮炎等。伊马替尼靶向药物有些不良反应是可逆的，可控制的，一般在用药一段时间之后症状就会减轻，患者不必过于惊慌。当出现过敏反应时应及时就诊，由医生进行面诊指导。

胃肠道间质瘤复发后较难被治愈，但可以通过接受靶向药物的治疗达到比较满意的效果。对于部分胃肠道间质瘤复发患者，身体情况较差，肿瘤体积比较大，患者已经不能耐受手术的情况下，基本很难被治愈。部分患者复发肿瘤相对比较局限，能够进行手术治疗的患者，应尽早进行再次手术完整切除肿瘤，但以后仍有复发的风险，不能算被治愈。一旦被确诊复发应该以靶向药物治疗为主，主要药物是一线靶向药物伊马替尼、二线药物舒尼替尼、三线药物瑞戈非尼、四线药物瑞派替尼的治疗。治疗靶点主要针对的是C-KIT和PDGFRα，针对复发转移性胃肠道间质瘤患者，可很好地控制肿瘤。另外，在复发转移性的胃肠道间质瘤的靶向治疗中，如果肿瘤控制良好，甚至出现缩小，经过外科医生再次评估有完整切除手术机会者，可以考虑二次手术治疗。

GIST即胃肠道间质瘤，目前我国获批的胃肠道间质瘤适应证的靶向药物主要有5个，包括伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、瑞派替尼、阿伐替尼。胃肠道间质瘤手术以后需要根据危险分期，如果需要服用靶向药物治疗，首选一线治疗即伊马替尼，根据病情进展还是好转再决定要不要加量，或者换用二线药物。需要注意的是，对于继发性耐药和野生型的胃肠道间质瘤，伊马替尼的疗效并不是特别令人满意。患者在一线治疗失败后，二、三线治疗首选分别是舒尼替尼和瑞戈非尼，但是这两种靶向药物的不良反应相对比较大，在临床应用过程中，可能很多时候要经常调整剂量，从而导致患者的依从性相对比较差。长期以来，胃肠道间质瘤的耐药问题很难解决，但四线靶向药瑞派替尼，很好地解决了后线患者的这一难题。按照2022版的我国《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》，对于伊马替尼一线治疗后，进展到晚期胃肠道间质瘤的患者，二线治疗如果考虑到毒副作用等，生活质量方面的问题，也可以选择瑞派替尼进行治疗。而阿伐替尼主要针对PDGFRα D842V突变的患者。具体要如何用药、药物剂量如何把握，需要专科医院的专科医生进行面诊，以医生的指导为准。

胃肠道间质瘤主要的转移方式有以下几种：1、腹腔播散：主要是由于肿瘤出现破裂，导致肿瘤细胞脱落到腹腔或者临近脏器，之后可能出现临近脏器，或者腹膜里面小病灶的产生，即种植转移，也是胃肠道间质瘤非常容易出现的一种转移方式；2、血行转移：血行转移也是比较常见的转移方式，比如肿瘤细胞脱落进入血管，沿着血管回流到其他脏器，比如肝脏是最容易出现血行转移的部位，也是胃肠道间质瘤大概50%的患者，都会出现肝转移的一个最主要的原因。一旦出现转移到肝脏上的情况，需要根据到底需不需要手术、能不能接受手术，或者更适合进行用药治疗，来判断患者下一步的治疗方式。胃肠道间质瘤有时也会通过血行转移，比如转移到肺脏、骨头，都是因人而异的情况；3、淋巴转移：相对比较少见，比如胃癌、结直肠癌等消化道肿瘤，可能更容易淋巴结转移，但是胃肠道间质瘤淋巴结转移相对比较少，而且出现淋巴结转移的患者，可能比较常见的是SDH突变的类型，SDH是琥珀酸脱氢酶突变特殊的类型，其治疗方式可能也要根据情况进行相应的修改。以上这三种是胃肠道间质瘤有可能出现转移的途径。

胃肠道间质瘤肝转移比较常见，大概40%-50%的胃肠道间质瘤在切除原发灶以后，都会出现复发或者转移，最常见的受累部位是肝脏和腹膜。容易转移到肝脏与胃肠道的血流供应有关，肿瘤一旦脱落到血流里面，回流的第一站就是肝脏，所以非常容易出现肝脏的转移。一旦出现胃肠道间质瘤的肝转移，治疗方式主要取决于具体的病情，如果肝转移病灶比较局限，通常可以选择原发灶和转移灶的切除手术。但是如果肝转移灶很广泛，比如两叶转移或者合并其他部位转移，这种情况下可能需要进行活检，明确诊断以后采用药物进行治疗，之后再定期进行影像学随访。如果能达到根治性手术，肝转移可以做手术治疗。但是如果肿瘤特别大难以切除，就要考虑药物治疗。之后根据情况，如肿瘤退缩到能做手术的情况下，应该积极进行手术切除。治疗之后还要根据患者的危险分级、根据情况给予术后的靶向药物，避免进一步复发或者转移。目前一线用药是伊马替尼，二线用药是舒尼替尼，需要根据患者的具体情况决定用药的种类和方式。

格列卫就是伊马替尼，是目前胃肠道间质瘤的一线用药，所以胃肠道间质瘤肝转移吃伊马替尼，能够大大提高生存时间。但是具体能活多久因人而异，没办法直接评估。大约40%-50%的胃肠道间质瘤，在切除原发灶之后会出现复发或者转移，其中最常见受累的是肝脏，大概占转移性的胃肠道间质瘤一半以上的比例。伊马替尼被用作转移性胃肠道间质瘤的一线治疗，能够大大改善晚期胃肠道间质瘤生存的情况。将晚期胃肠道间质瘤的中位总生存期，从既往的6个月延长到目前近5年的时间。胃肠道间质瘤肝转移，如果在用药的基础上能够进行根治性的切除，目前的多项研究认为，5年生存率大概能达到50%-70%，即10个人里面大概有一半左右，或者一半以上的人能活过5年。如果胃肠道间质瘤肝转移最后没有办法切除，单纯用药的情况下5年生存率，目前的研究大概在30%-40%，也就是胃肠道间质瘤肝转移即使不适合手术，没能进行手术治疗，10个人里大概也有3-4个人能活到5年的时间。这里的中位生存期、5年生存率，都是统计学的概念，可能放到个人身上并不适用，但是起码能有一个预期。也就是胃肠道间质瘤肝转移，总体是一个预后相对比较好的疾病类型，应该在治疗方面更加积极。