胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤可在胃肠外科、普通外科或消化肿瘤内科就诊。胃肠道间质瘤是起源于胃肠道的间叶肿瘤，最常发生于胃和小肠，随着肿瘤长大，患者常伴有腹痛、消瘦、贫血、乏力等症状，严重时还会有黑便、呕血、胃穿孔、肠梗阻等表现。如果发生以上这种情况，应及时到胃肠外科就诊，由医生判断是否需要进行手术治疗。如果医院没有细分的胃肠外科，患者也可以在普通外科就诊。如果患者已经出现了肿瘤进展，需要接受靶向药物治疗，也可到消化肿瘤内科就诊。消化肿瘤内科在临床上主要是治疗消化道肿瘤的科室，部分医院可能是肿瘤内科下属分支亚专科，主要专长于难治性消化系统肿瘤的诊断、药物治疗、综合治疗和个体化治疗。目前国内一些三甲医院，在胃肠外科门诊中专门开设胃肠道间质瘤专病门诊，为患者就诊提供了更为明确的指引。如果患者确诊胃肠道间质瘤，可前往专病门诊就诊。

胃肠道间质瘤伊马替尼耐药，分为原发性耐药和继发性耐药，耐药后的治疗方式也不尽相同。主要措施如下：1、阿伐替尼治疗：晚期不可切除或者转移性的胃肠道间质瘤患者中，大约有5%-6%对伊马替尼，和其他的TKI药物出现原发性的耐药。原发性耐药是指接受药物治疗以后短时间内，一般6个月以内发生肿瘤的进展。伊马替尼原发性耐药，最主要是因为PDGFRα的D842V突变，目前阿伐替尼是这部分患者很好的治疗选择；2、舒尼替尼、瑞戈非尼治疗：目前国内外指南均推荐伊马替尼，作为胃肠道间质瘤的一线治疗用药，但半数以上的患者在伊马替尼的治疗过程中，2年后可能就会出现继发性耐药。继发性耐药即是用药以后，获得肿瘤的缓解或者稳定以后，随着治疗时间的延长再次出现肿瘤进展。这时应该遵从医嘱，按照治疗的原则进行手术，或者是二线以及二线以上靶向药物治疗，得到更好的预后延长患者的生命周期。目前伊马替尼耐药以后，二线治疗推荐的是采用舒尼替尼，三线治疗是采用瑞戈非尼治疗。但是在临床上其实这两种药疗效相对比较有限，而且由于不良反应的问题，很多时候需要根据患者的具体情况，进行药物剂量的调节，这种情况下可能有的患者，难以能够达到非常标准的治疗；3、瑞派替尼治疗：根据2022年《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》推荐，伊马替尼耐药以后患者也可以接受瑞派替尼的治疗，其安全性和毒副作用可能相对更好。

得了胃肠道间质瘤还能治。确诊得了胃肠道间质瘤以后，临床医生会通过综合评估肿瘤的部位、大小、可切除性，以及有没有远处转移等多个因素，给患者制定最佳的个体化综合治疗策略。目前胃肠道间质瘤的治疗方法最主要是两种，手术治疗和靶向药物治疗。早期的胃肠道间质瘤治疗首选是外科手术切除，这也是唯一可能治愈胃肠道间质瘤的方法。靶向药物治疗主要是用于术后预防复发，也可以先进行靶向药物治疗让肿瘤退缩，之后再进行手术，增加手术的安全性。近些年来多款靶向药物在国内获批，包括一线药物伊马替尼，二线药物舒尼替尼，三线药物瑞戈非尼，以及2021年获批上市的四线药物瑞派替尼，和针对原发性耐药突变，即D842V突变的阿伐替尼。这些靶向药物其实都是胃肠道间质瘤复发、转移治疗的首选药物。靶向药物治疗时代，胃肠道间质瘤有望逐步进入慢性病范畴，患者应该有治疗的信心，并配合医生积极治疗。具体治疗的方案，一定要结合临床，由专科专门的医师面诊指导为准。

胃肠道间质瘤在治疗过程中，应注意以下几个方面：1、基因检测：胃肠道间质瘤是由KIT和PDGFRα这两个基因驱动导致的一类疾病，基因检测的具体突变位点可以指导用药，而且与药物的疗效相关，如大多数的KIT或PDGFRα基因突变的胃肠道间质瘤，一线的伊马替尼敏感，选择伊马替尼进行新辅助治疗或者辅助治疗可以获益。但是在KIT或PDGFRα未发生突变的情况下，此时伊马替尼可能不能够带来临床获益，需要进一步明确突变的情况，选择最佳的治疗方案；2、影像学检查：影像学检查的频率随着治疗阶段的不同有所改变，在治疗初期，为了验证药物的疗效，检查的频率要高，一般2-3个月一次。在疾病稳定之后，可以半年左右复查一次，规律的影像学检查可以帮助患者及时发现耐药的发生，及时发现新的病灶，及时进行有效处理；3、不良反应的管理：患者在药物治疗过程中往往会发生不良反应，包括水肿、恶心、呕吐、皮疹、乏力、腹泻等，有些不良反应可逆，可以控制，但是严重的不良反应，可能会导致患者不能够耐受，可能会导致治疗中断，甚至危及生命，因此治疗过程中出现不良反应，要及时联系主治医师，进行及时处理。

胃肠道间质瘤从初期到晚期的时间因人而异，每个人的身体状况不同，肿瘤病理特点不同，不一定都会发展到晚期，且从初期发展到晚期的时间可以有几年到数十年不等。极低危或低危的胃肠道间质瘤一般边缘规则、回声均匀、预后较好。若患者的身体状况较好，术后一般不会复发，而且也无需后续的靶向治疗，一般不会发展到晚期。中危和高危的胃肠道间质瘤肿瘤边缘不规整，回声不均匀，术后有一定的复发概率，需要口服伊马替尼辅助治疗。从初期发展到晚期可有几年到数十年不等，复发转移的患者也有许多长期生存。胃肠道间质瘤的生物学行为比较温和，没有其他癌症的恶性程度高，一旦出现不适症状，应立即到正规的医院进行检查，早诊早治，如果确诊胃肠道间质瘤，建议找当地的专科医生治疗，并按期复诊，才能确保最佳疗效。

一旦发现胃肠道间质瘤，并不是马上要进行手术切除，医生会根据肿瘤的位置、病理特点来进行综合评估，以决定是否要手术切除。胃肠道间质瘤手术适应证包括以下几条：1、胃肠道间质瘤在胃部的瘤体＜2cm，但是有超声内镜下危险因素，此时建议手术治疗；2、＞2cm的胃肠道间质瘤，影像学判断后可以做到R0切除，即彻底切除，或者通过伊马替尼的辅助治疗后，可以做到R0切除；3、食道、结直肠、小肠部位的胃肠道间质瘤，如果是局限性胃肠道间质瘤，应该进行手术切除；4、可切除的晚期孤立性胃肠道间质瘤，如果出现转移病灶，也可以做手术；5、不可切除的胃肠道间质瘤原发或转移复发的病灶，在伊马替尼辅助治疗达到最大反应之后，尽量做病灶的部分，或者全部切除来进行减瘤；6、如果胃肠道间质瘤出现了急诊的情况，比如出血、穿孔、梗阻，则应积极进行手术治疗，以挽救生命。胃肠道间质瘤常见的手术方式包括开放手术、腹腔镜手术、腹腔镜与内镜联合手术、机器人手术，医生会根据患者的肿瘤情况和自身条件来选择手术方式，进行个体化治疗，使患者达到最佳的疗效。

晚期或者恶性的胃肠道间质瘤患者能活多久，通常存在个体差异，根据诊断时疾病的不同阶段，胃肠道间质瘤恶性晚期的5年相对生存率从53%-93%不等。局限性患者，即肿瘤仅限于其发生的器官，5年相对生存率为93%，即93%的患者至少能够存活5年。如果肿瘤已经长到附近的组织结构，或者扩散到附近的淋巴结，患者的5年相对生存率为81%。如果肿瘤已经扩散到身体的远处部位，患者的5年相关生存率为53%。总体而言，靶向药物的出现，极大改善了胃肠道间质瘤的治疗现状，复发转移或无法手术治疗的胃肠道间质瘤患者，中位生存时间已经从1.5年提高到了5年以上，甚至20%的患者可以生存超过10年，这在21世纪以前几乎是不可想象的事情。因此即使是晚期的患者，也应该以积极心态配合治疗，争取获得最佳疗效。

胃肠道间质瘤复发后是否还能手术，需要根据患者的具体情况来进行判断，常见如下：1、局灶复发转移：如果为单个病灶，通常能够做手术，但一级推荐是靶向药物治疗，二级推荐手术切除联合靶向药物治疗。如果为多发病灶，则不能够做手术，此时手术创伤较大，对患者的预后不佳，因此一级推荐靶向药物治疗；2、复发肝转移：如果为单个病灶，通常可以做手术，一级推荐靶向药物治疗，二级推荐手术切除联合靶向药物治疗，三级推荐射频消融、介入栓塞并联合靶向药物治疗。如果是多发病灶，则不能做手术，一级推荐靶向药物治疗，还可以进行射频消融介入栓塞联合靶向药物的治疗；3、腹腔广泛转移：此时一般不能做手术，一级推荐仍然靶向药物治疗。

胃肠道间质瘤靶向药治疗的时间，需要根据患者的病情状况来进行评估，不能一概而论。具有显著复发风险的胃肠道间质瘤患者，在术后需要接受靶向药伊马替尼的辅助治疗，这在临床上已经形成了高度共识。根据《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2021版，胃来源的胃肠道间质瘤患者，需要接受伊马替尼辅助治疗1年，非胃来源中危胃肠道间质瘤患者，需要接受辅助治疗3年，患者需要随访，且定期复查CT及胃肠镜，一旦出现复发或者转移，应及时更换治疗。中危险度的胃肠道间质瘤，需口服靶向药物治疗1-3年，高危险度的胃肠道间质瘤术后的复发转移率比较高，可以达到55%-90%，需要口服靶向药物至少3年的时间，出现肿瘤破裂的患者，需要延长服药时间。对于不可手术的晚期胃肠道间质瘤患者，需要长期服用靶向药物，除非发生耐药，否则不能停药，也不应该停药。如果治疗效果不理想，可以加大药物剂量，或使用其他的靶向药物。

胃肠道间质瘤的危险性可以通过危险度分级来划分，可以分为极低危、低危、中危和高危4个等级，风险度越高复发风险越大，治疗效果越差。危险度分级与肿瘤大小、核分裂象、肿瘤的部位有关，还与肿瘤的破裂因素有关。极低危是指直径<2cm、核分裂象<5的肿瘤，如果没有高危因素，不需要手术处理，临床观察即可。低危是指肿瘤大小2-5cm，核分裂象<5，需要外科手术处理，术后无需要做辅助治疗。中危是指非胃来源，肿瘤大小是在≤2cm，核分裂象>5，或胃来源的肿瘤大小是2-5cm，核分裂象>5。高危的患者是肿瘤大小>10cm，任何大小的肿瘤，只要核分裂象>10就属于高危。如果是肿瘤有破裂，也属于高危，如果肿瘤是>5cm，核分裂象>5，也属于高危。对于高危的患者，术后容易复发，术后一定要给予伊马替尼的辅助治疗，目前认为至少要3年。