胃穿孔

胃穿孔一旦经医院确诊以后，大部分的病人，基本上90%多的病人立刻要进行手术治疗。手术有两种办法，一种是胃大部切除。 另一种是穿孔比较小，另外也没有大的溃疡，也可以进行穿孔的一种修补，比较常见的就两种办法。 当然如果有些病人到医院以后，生命体征已经不稳定了，比如血压非常低，呼吸也不太好，我们首先还是要在稳定生命体征的情况下，边纠正休克，边立刻准备手术。 在紧急情况下，没有绝对的禁忌症，如果病人确实凝血不太好，可能要通过输血，用凝血酶纠正病人的凝血状态，如果凝血不好，则手术中风险很大，容易出血。

胃穿孔可以自愈，但是胃穿孔的自愈有条件，具体如下：1、空腹穿孔：进食较多食物后发生穿孔；2、胃穿孔后不再进食：空腹穿孔后没有再进食其他的东西，此时考虑是否能够自愈；3、非肿瘤性胃穿孔：只是胃溃疡类疾病导致的穿孔，而不是肿瘤导致的穿孔；4、基本情况良好：年龄比较年轻、身体基本条件良好时自愈的可能性较大。如果岁数比较大，同时还有各类疾病，甚至还在口服双抗药物时自愈可能性较小。

对于胃穿孔术后出院时间，如果手术顺利，患者没有明显并发症且基本营养状态正常，手术后7天左右便可达到出院要求，甚至可恢复正常工作和生活，具体取决于胃穿孔严重程度以及患者恢复状态。胃穿孔为普外科较常见的外科疾病，也称作外科急腹症。胃穿孔常由胃溃疡引起，患者体型较瘦或曾有明确胃溃疡或胃炎等病史。如果突然出现上腹部疼痛，按压腹部出现明显板状腹和压痛、反跳痛，应考虑胃穿孔。诊断胃穿孔单纯依靠上述症状较不完善，可通过CT、立位腹平片等观察腹腔内是否存在游离气体。出现游离气体大多与消化道穿孔有关，应积极进行手术修补，才能较快控制炎症，防止感染中毒性休克出现。

胃穿孔手术治疗是最常见的治疗手段，但并非所有的胃穿孔都要手术治疗，需要结合患儿情况具体分析，如下所示： 1、无需手术：当胃溃疡引起的穿孔较小时，只有小部分气体进入腹腔，肠液、内容物并未到腹腔。此时患儿可出现腹部轻微疼痛，没有腹膜炎、发烧、精神欠佳等全身症状。血象指标比较好，影像学检查可见腹部少量气体，无明确肠梗阻。此时可通过保守治疗，如插胃管保护胃、消炎治疗。穿孔可自行愈合，无需手术； 2、手术治疗：若胃穿孔合并有全身感染，如发热、腹壁紧张、剧烈腹痛、全身情况欠佳时，均推荐手术治疗。因为手术治疗比较安全。 总之，所有的胃穿孔都适合手术治疗，只有少部分患者情况比较好，可以在医生的密切观察下，尝试保守治疗。

部分急性胃穿孔患者存在先兆，在发生胃穿孔之前，可能出现上腹部隐痛或者胀痛、不适，有时表现为饥饿样疼痛，突然出现穿孔，导致上腹部出现剧烈疼痛。绞痛可以持续存在，与胃、肠痉挛引起的阵发性疼痛不同。 胃穿孔导致的疼痛十分明显，因为胃穿孔以后，胃酸具有腐蚀作用，造成的疼痛会十分剧烈。随着时间延长，胃酸被稀释以后，疼痛可能会有所缓解。所以剧烈疼痛持续几小时以后，可能会有所缓解。 如果穿孔刺激腹膜、胃壁，患者可能会有恶心、呕吐的症状。疼痛还可能影响肠蠕动，导致肠鸣音减少，可能会出现肛门排气、排便减少，时间较长以后会引起腹腔感染而导致发热。

胃穿孔的检查方法如下： 1、体格检查：如果存在胃穿孔，患者上腹部有明显压痛、反跳痛、腹肌紧张。叩诊会发现肝脏浊音界消失，右上腹肝脏位置叩诊时可出现鼓音； 2、实验室检查：检查时会发现血象增高，即白细胞、中性粒细胞会增高，表示存在感染。其他感染指标也会出现增高，比如C反应蛋白、降钙素原有增高趋势； 3、X线检查：比如照立位腹平片，可以发现膈下游离气体； 4、CT检查：能够发现胃周围、肝脾下方、肝脏上方存在积液和游离液体。

胃的消化液或者感染的分泌液主要位于上腹部，如果体位不当，即仰卧位、平卧位会导致液体积聚在上腹部，形成膈下脓肿或者感染，对呼吸的影响相对较大。而且毒素吸收引起的全身反应会比较重，所以更多情况下建议胃穿孔术后使患者取半坐卧位。 半坐卧位会导致患者胃的分泌液、炎症渗出向下腹部流动，而在此过程中机体会吸收大部分炎症液体，所以对机体的影响较小。在进行上腹部手术后，特别是胃穿孔手术后，患者取半坐卧位有利于恢复，有利于肠蠕动，对呼吸的影响也会减小。同时希望患者在能够下床活动的状态下尽早下床，对于患者的恢复也有帮助。

胃穿孔是很常见的急腹症。具体情况如下： 1、胃穿孔更多见于年轻人，以溃疡穿孔为主。因为年轻人长期生活不规律，有时暴饮暴食，有时长期饥饿不进食，导致胃酸分泌紊乱。更常见的是因为胃酸分泌过多、胃蛋白酶自身消化，而导致溃疡形成。如果溃疡没有得到正规治疗，在空腹状态下可能腐蚀自身胃黏膜、胃壁和胃肌肉层，从而导致胃溃疡穿孔。所以更多见的是在空腹状态下出现胃溃疡穿孔，而且以年轻人较为常见，十二指肠溃疡穿孔也见于空腹状态下； 2、对于老年人或者45岁以上的人群，如果发生穿孔，比胃溃疡穿孔多见的是肿瘤穿孔。溃疡型胃癌会随着病情进展而导致溃疡、穿孔，患者会出现与溃疡、穿孔相同的症状，只是在发病年龄上有所区别，需要引起重视。

急性胃穿孔属于急腹症，患者首先需要禁食、禁水，其他治疗方法如下： 1、胃肠减压：通过胃管引出胃液或者食物残渣，从而减少腹腔污染和感染机会； 2、药物治疗：通过应用药物进行抑酸、消炎、抗感染治疗； 3、手术治疗：对于很小的空腹穿孔可能进行保守治疗，但是更多的胃穿孔需要手术治疗。手术治疗指通过腹腔镜修补穿孔，也可以通过开腹手术修补穿孔，并且通过手术治疗可以鉴别是溃疡穿孔还是癌性穿孔。如果存在癌性穿孔，早期手术治疗有机会在6小时内进行根治手术，对患者预后很有帮助。

机体处于站立位时，食物位于胃大弯侧，胃小弯侧胃酸较多，所以在此处容易形成溃疡。60%的胃穿孔来源于胃小弯侧，即胃部靠近上方的部位穿孔。穿孔以后，胃液可从此处流出，并且顺着胃小弯向右侧中下腹流出。很多患者更多时候可能表现为上腹部疼痛，逐渐向右下腹转移，有时像阑尾炎可以出现转移性右下腹痛，但是疼痛更主要发生在上腹部。 40%的胃穿孔可能位于胃大弯侧，该处的胃穿孔可以直接被大网膜包裹，胃液向右侧中下腹流出的机会相对少。如果不仔细观察，可能二者症状没有较大区别。