胃底静脉曲张

消化道出血提示消化道的黏膜面因为某些原因造成血管的破损，血液流到消化道而引发一系列的临床表现。消化道出血根据出血部位、出血量、出血速度，可以表现为便潜血阳性、黑便、呕血、便血等。消化道出血的原因非常多，分为上消化道出血和下消化道出血，具体如下：1、上消化道的出血：主要病因包括消化性溃疡、胃癌、食道胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、反流性食管炎等疾病2、下消化道出血：包括感染性肠炎、非感染性肠炎、缺血性肠病以及肿瘤性疾病、血管畸形等，需要完善胃镜、肠镜的检查，才能够进一步明确。如果出血量仅仅是数毫升，可以仅仅是便潜血发现阳性，没有其他临床表现。如果出血的量达到50ml以上，可以表现为黑便或者便血。如果短期内出血量，尤其是上消化道出血，达到250ml可以表现为呕血。如果下消化道的出血量达到500ml以上，可以表现为便血。出血量越大患者越容易出现休克的临床表现，如头晕、心悸、乏力、面色苍白等。

大便隐血阳性虽存在出现肿瘤的可能性，但具体概率无法用数字表达。大便隐血阳性是一种很常用的体检方式，用于检查患者体内是否存在消化道出血。 如果大便隐血阳性，通常提示患者消化道有5-10ml的出血，出血量不大，可能来源于上消化道或下消化道。上消化道常见疾病有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管-胃底静脉曲张破裂出血或胃癌，其中胃癌的出现情况较少。下消化道中比较常见疾病有结肠炎、溃疡性结肠炎、结肠息肉，比较少见的为结肠癌。若在体检中发现大便隐血阳性，需要积极进行胃镜与肠镜检查，才能够明确排除是否存在胃肠道肿瘤。

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最常见并发症，也是致死性并发症。首次出血死亡率可达30%-70%，再次出血死亡率依然可达50%，在临床上其主要表现为呕血或黑便。治疗方法首选内镜下食管静脉曲张结扎术及胃底静脉曲张栓塞术。 胃底静脉曲张栓塞术主要是在胃镜下通过注射针将一种组织粘合剂快速注射到胃底曲张静脉中，此组织胶遇血20秒迅速固化阻塞血管，使出血停止，另外可达到消除胃底曲张静脉作用。对食管静脉曲张，首选食管静脉曲张结扎术，即在胃镜下通过结扎器将曲张静脉吸引，然后释放皮圈，将曲张静脉结扎成一个静脉球，静脉球慢慢缺血、坏死、脱落、最后结疤，达到消除曲张静脉目的。

食管胃底静脉曲张的临床症状如下： 1、食管胃底静脉曲张多发生在失代偿性肝硬化的情况下，存在肝硬化失代偿的一系列表现，如黄疸、脾大、腹水等情况； 2、食管胃底静脉曲张破裂出血，表现为呕血、便血。便血分两种情况，包括明显血便和黑便。出血后可引起一系列血液动力学变化，如贫血、头晕、心慌、出汗、晕厥，甚至发生失血性休克等。

对于食管胃底静脉曲张，约占90%的原因来自于肝脏病变，比如已经到了肝硬化晚期。特别是肝硬化失代偿期，食管静脉曲张更为明显，往往会出现食管静脉曲张破裂以及大出血，可能还会引起上消化道大出血、呕血。 再就是肝癌，由于肝癌的癌栓阻塞静脉也会引起食管静脉曲张，所以食管静脉曲张最严重病变来自于肝脏，引起静脉回流到肝脏受阻，建立了肝和体循环的侧支循环。如果发现食管胃底静脉曲张，首先应该考虑检查有没有肝脏病变，比如肝硬化、肝癌。

内镜下食管静脉曲张套扎术是治疗肝硬化食管胃底静脉曲张最常用方式，其适应症如下： 1、急性消化道出血：急性食管胃底静脉曲张出血使用套扎方式阻断血流，可达到立即止血的效果； 2、出血后预防再出血：针对无法手术的患者，如肝功能分解较差、存在严重心肺功能障碍者，可通过套扎方式解除静脉曲张； 3、术后出现食管静脉再次曲张的患者：仍可通过套扎方式解决。

脾肿大的病因有血吸虫病、肝硬化后期导致的门静脉高压、淋巴瘤等。治疗分为以下两方面： 1、早期治疗：针对病因治疗，如门脉高压降压、血吸虫病的治疗等； 2、手术治疗：出现脾功能亢进症状，引起白细胞、血小板和红细胞三系血细胞的减少，同时伴骨髓异常增生，需进行手术治疗。门静脉高压、胃底静脉曲张或食管或胃底静脉曲张等因素，易引起破裂出血，这种情况可考虑脾切除。老年和小儿脾切除要综合、慎重考虑。

上消化道出血的常见原因如下：1、消化性溃疡：包括胃溃疡与十二指肠溃疡；2、急性出血性糜烂性胃炎：由于长期服用阿司匹林或者大量饮酒导致；3、胃部或十二指肠、食道肿瘤：包括胃癌、食管癌等；4、其他原因：严重肝病以及门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，食管、贲门撕裂导致的出血。少见原因包括由于创伤、炎症、肿瘤导致的胆道出血。上消化道出血发生之后的临床表现，会出现呕血与黑便。如果出血量比较大，血液在胃肠道内停留时间较短，会直接出现呕吐鲜血或者暗红色血块。若血液在胃肠停留时间较长，在胃酸作用下会呈现咖啡色改变，此时患者会呕吐咖啡色物质。黑便主要是由于血液中三价铁离子，在胃酸、胃蛋白酶的作用下变成二价亚铁离子，与肠道内的硫化物结合形成硫化亚铁，使大便呈现黑色。通常此类大便粪质稀薄、不成形，呈现柏油样。

患者如果出现黑便，首先要确定是不是消化道出血，因为口服动物血制品，比如近期内吃鸭血、鸡血，或者动物内脏以后，也会出现黑便。如果是消化道出血，引起消化道出血的原因有消化道肿瘤，如食管癌、胃癌、结肠癌等；消化道溃疡，如胃溃疡、十二指肠球部溃疡以及食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变等。治疗方法主要是针对病因治疗，具体如下： 1、消化道肿瘤，需外科手术切除； 2、如果是消化性溃疡，如胃溃疡、十二指肠溃疡，一般都是药物治疗； 3、如果是活动性出血，还可以选择内镜治疗，内镜下可以通过黏膜下注射或者钛夹夹闭，或者电凝止血等；不同原因引起的消化道出血，可以通过单种或者多种方法一起综合治疗； 4、消化道出血还有基础治疗，比如进行补液、抑酸药物、保护胃黏膜等治疗。

消化道出血注射硬化剂的方法常用于食管-胃底静脉曲张破裂出血患者，在胃镜下进行硬化剂注射，其操作方法是通过胃镜的活检孔插入注射针，然后将注射针刺入曲张的静脉内，由助手通过注射针向曲张的静脉注入硬化剂。 机理是硬化剂进入曲张静脉使曲张静脉内壁形成无菌性炎症，破坏血管内皮，迅速形成血栓伴静脉炎症，一周以后组织坏死形成溃疡，10天后肉芽组织形成，3-4周以后纤维化闭塞静脉腔，达到曲张静脉程度减轻或者消失的目的。 硬化剂注射适用于急性静脉破裂出血、既往有静脉破裂出血史、外科手术后静脉曲张再发、不适合手术治疗的患者，既往没有出血，但有曲张静脉程度重、出血评估风险大者。食管静脉曲张破裂出血的患者在急诊硬化治疗可以达到止血的目的，对于曲张程度较严重的患者，可以起到预防出血的作用。