肾病综合征

临床工作中医生、患者很少提及油花，只有在少数情况，例如乳糜尿和尿路感染时尿液表面才会出现油花。 肾脏是否正常，尿液外观可能有所反应，尿液表观现象可能有助于发现肾脏病。正常情况下尿液中无法看到油花，如果看到油花可能是浮在尿液表面的折光物质假象，无临床意义。肾病综合征时可伴有高脂血症，尿液中可能会出现脂肪称为脂肪尿，引起尿液浑浊但不会出现油花。 尿液颜色与尿液酸碱度和浓缩程度有关，尿液浑浊可能提示存在尿路感染、尿酸盐结晶或磷酸盐结晶，泡沫尿可能提示蛋白尿。

小便隐血又称为镜下血尿，即出血量较少，肉眼不能辨别，只有通过显微镜或机器才能检测，具体原因如下： 1、内科原因：如肾炎、肾病综合征、长期高血压、糖尿病等，以及慢性炎症，如慢性肾盂肾炎、慢性膀胱炎；还需警惕泌尿系肿瘤，泌尿系肿瘤有时会发生肉眼血尿，而有时仅表现为尿潜血；此外，部分结石患者长期可以发现小便隐血。 2、外科原因：如果尿路留置管路，包括输尿管支架管、导尿管、肾造瘘管等，患者会长期存在小便隐血。

血尿是儿童较常见的临床症状，若患儿出现血尿，应鉴别血尿是肾小球源性，还是非肾小球源性。肾小球源性疾病包括原发肾小球疾病和继发肾小球疾病，原发疾病包括急性肾小球肾炎、肾病综合征肾炎型、IgA肾病等，继发疾病包括紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关肾等。 非肾小球源性疾病包括泌尿系结石、泌尿系肿瘤、泌尿系感染、血液系统疾病等，它们都可引起血尿。另外，医生应询问患儿家族史，有无如阿帕特综合征、薄基底膜肾病等遗传性疾病。因此应加以鉴别，及时就诊。

血尿为泌尿外科常见的临床症状，出现血尿不必过于惊慌，应该积极到医院就诊，进行检查来明确出现血尿的原因，便于进一步制定针对性的治疗方案。常见引起血尿的原因具体如下：一、肾性血尿：常见于肾内科疾病如肾小球肾炎或肾病综合征等。二、肾后性血尿：1、泌尿道感染：除出现血尿外，常合并尿频、尿急、尿痛，甚至发热；2、泌尿系统结石：结石在泌尿系统腔道内的活动及摩擦会引起黏膜出血，从而引起血尿；3、泌尿系统肿瘤：常见包括肾盂肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤及肾细胞癌，侵犯到集合系统的肿瘤易引起血尿。

镜下血尿是指平时排尿时尿色正常，但在显微镜下发现每个高倍镜视野均有红细胞，证明泌尿系统有出血，常见以下几种情况：1、肾炎或肾病综合征：肾小球里半透膜可以将蛋白、红细胞、白细胞留在血液系统内，只排出代谢废物，而肾炎患者会出现半透膜变形，便会造成血尿。尿常规中发现含有大量蛋白，通常与肾炎或肾病综合征有关；2、泌尿系感染：泌尿系感染后，整个尿路黏膜处于充血、渗血状态，也容易出现镜下血尿，但这类患者通常伴有尿频、尿急、尿痛等症状，同时尿常规中白细胞显著上升；3、泌尿系肿瘤：老年患者如果出现镜下血尿，要高度警惕是否有泌尿系肿瘤的可能，建议做泌尿系检查，如B超、CT等，部分病人需要做尿道镜、膀胱镜检查，可以辅助肿瘤的诊断。

儿童血尿要根据不同病因治疗，见于以下： 1、如果是尿路感染所致，要多喝水，进行抗感染治疗； 2、如果是急性肾小球肾炎导致的血尿，要是多休息、抗感染及对症处理，3个月左右血尿基本会消失； 3、如果是肾病综合征、IgA肾病、紫癜性肾炎等肾病引起，要根据临床表现及病理情况分析治疗。肾病综合征主要用激素及免疫抑制剂治疗，IgA肾病如只是血尿，以对症处理为主，如果血尿比较多，可给予激素治疗，紫癜性肾炎导致的血尿以对紫癜对症治疗为主，比较严重者可以采用ACEI类药物或激素进行治疗； 4、如果是结石导致血尿，要进行排石治疗，多喝水，还要控制感染。因为结石会划伤尿道或者肾脏，导致局部感染，因此需进行抗感染治疗。也可采用中成药或中药方剂排石，一般较小结石可自己排出，较大结石如果导致梗阻，则需要碎石治疗。

IgA肾病是一种最常见的慢性肾小球肾炎，其临床表现和慢性肾小球肾炎的临床表现基本一致，早期起病隐匿，检查可见血尿、蛋白尿，血尿相对明显，部分患者可通过肉眼观察尿液颜色改变，称为肉眼血尿。患者在扁桃体发炎、感冒之后，突然出现肉眼血尿，经过一段时间可缓解，此为IgA肾病血尿的特点。IgA肾病血尿、蛋白尿与肾病综合征不同，不会出现大量蛋白尿，多数患者存在中量和少量的蛋白尿，可伴随轻度水肿，以及不同程度的高血压，为IgA肾病的主要表现。

IgA肾病分级包括临床分级与病理分级，目前我国儿童IgA肾病临床分为七型，孤立性血尿型包括复发性肉眼血尿和孤立性镜下血尿型，孤立性蛋白尿型即24小时尿蛋白定量＜50mg/kg，此外还包括血尿和蛋白尿型、急性肾炎型、肾病综合征型、急进性肾炎型、慢性肾炎型。最主要的是病理分型，国际上存在多个版本的IgA肾脏病理分型标准，1981年Lee提出五级分型，1997年Haas提出病理分型，1997年WHO公布病理分级标准以及2009年国际IgA肾病协作网和肾脏病理协会工作组提出IgA肾病牛津分型。 目前国内儿童IgA肾病分型主要采用Lee分级和牛津分类法，Lee分级把病理分为五级，即1-5级。牛津分类法会对系膜细胞增生、阶段性肾小球硬化、内皮细胞增生、肾小管萎缩及间质纤维化进行打分，用于判断病情和预后。

在尿液冲击下，很多人都会发现尿液里面有泡沫，但是这种泡沫应该在几分钟之后消失。如果尿里面的泡沫长期消失不了，在尿液里面长期存在，可能考虑尿蛋白偏高。应该先去医院做尿液分析检查，如果尿蛋白增高，要排除肾内科相关疾病，如肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾病综合征等疾病。 如果长期尿里面出现大量泡沫，并且泡沫不会消失，最好尽早去医院做尿液分析等检查，以免延误病情。

肾脏病并发症包括很多，急性并发症，像肾炎、肾病综合征容易合并感染、抵抗力差，所以注意防止感染，抗感染治疗。有些严重低蛋白血症患者，容易形成血栓，特别是深静脉血栓，注意抗凝、抗血栓治疗。有些可能出现电解质紊乱、酸中毒，要纠正酸中毒。脂质代谢紊乱，比如高脂血症，要调脂治疗。 其它的治疗，比如控制血压在一个比较标准的范围。如果有尿酸高、血脂高、血糖高，都要控制在正常范围。