肾动脉狭窄

影像学检查发现70%以上的重度狭窄可伴有血流动力学改变，如严重高血压药物控制不好可进行肾动脉支架治疗，50%以下的轻度狭窄，用药物保守治疗，50%-70%中度肾动脉狭窄，进行药物治疗、调整生活方式、控制危险因素、动态观察，每3-6个月进行1次肾动脉超声检查，确认疾病的进展程度，疾病进展引起严重高血压、单侧肾脏功能受损，进行介入干预，通过药物治疗趋于稳定，可继续保守治疗。

动脉硬化是全身性疾病，肾动脉狭窄常合并冠心病、脑血管病、周围动脉疾病，评价肾动脉狭窄的疗效较复杂，肾动脉狭窄常见的症状是高血压，全身动脉硬化本身合并高血压，单纯从血压判断，部分患者不能取得很好的治疗效果，肾动脉支架手术的适应症是常规降压药不能控制血压、患侧肾功能进行性恶化、发生严重心衰、肺水肿，支架介入治疗后，症状、血压得到明显的改善。

肾动脉狭窄放入支架的风险，对于熟练的介入医生或者血管介入医生没有太大的风险。但是所有的操作、治疗都会有风险，即使患者在家或者在路上都会有一定的风险，发生几率不一样，主要的风险有： 1、手术操作中间发生的风险，最常见的就是肾出血，由于各种原因，比如医生操作，肾动脉血管非常脆弱，全身的血管除了脑子就是肾、小血管、微血管破裂引起肾出血，是在临床上最常见的并发症或者风险，熟练的医生可以降到1%以下。 比如在我们医院一年做200个肾动脉支架，也不会遇到一个肾动脉出血，风险非常低，但是没有经验的医生可能还会遇到。一旦发生，有经验的大夫止血不成问题，是介入医生最擅长的工作，患者不必担心； 2、出院以后可能还会出现高血压，肾功能继续恶化，这也是肾动脉治疗为什么指征掌握非常严格，适应症的争议最多。后两个问题发生的机会比较多，一旦发生肾功能继续恶化或者肾动脉引起的高血压，或者患者的高血压不能降下来，希望患者及时到医院复查。

高血压伴肾动脉狭窄必须具体分析高血压是不是肾动脉狭窄引起的。中老人肾动脉狭窄大部分是由动脉硬化引起，而中老年人高血压是动脉硬化的高危因素，所以有肾动脉狭窄，又有高血压的患者并不在少数，此时需要判断高血压是原发性，还是继发性。明确肾动脉狭窄是高血压之后的结果，还是导致难治性高血压的原因，很重要。如果肾动脉狭窄未导致高血压，肾功能良好，不需要特殊治疗；如果有充分证据证明高血压是由肾动脉狭窄引起，必须针对肾动脉狭窄进行治疗，充分证据是指取肾静脉里的血液或者取外周血管中的血液进行儿茶酚胺浓度测定，血液中儿茶酚胺浓度增高，而临床中用一般降压药物很难控制或者不能控制血压。而与肾动脉狭窄无关的原发性高血压，通过普通降压药物能很好的控制血压，并非一定要处理肾动脉狭窄。

右肾萎缩主要是进行对症治疗，保护健侧肾脏功能。导致右肾萎缩的常见疾病具体如下：1、先天性肾脏萎缩：一般无法治疗，建议保护健侧肾脏功能；2、慢性肾盂肾炎：患者可出现患侧肾脏萎缩，需针对肾盂肾炎进行相应治疗，同时保护健侧肾脏功能，尽量不用不明来源的中药保健、 草药、土方，慎用抗菌素、止痛药，避免对肾脏造成二次伤害；3、肾动脉狭窄：患者出现肾脏萎缩，需充分评估萎缩肾脏的功能，必要时可以给予肾动脉支架撑开血管，恢复患者肾脏的血供，治疗肾脏萎缩情况。

肾脏萎缩的原因包括以下几种： 1、通常是由于慢性肾炎，特别是肾间质性疾病，极易造成肾萎缩； 2、肾血管狭窄、肾动脉狭窄等肾血管性疾病可致肾萎缩； 3、如果患者曾经长期使用中药，中药里含有马兜铃酸成分，也容易出现肾脏的萎缩； 4、患者长期患有肾盂肾炎，慢性化以后易致肾萎缩； 5、单侧肾脏可导致肾萎缩； 6、既往患有肾结石，可造成输尿管梗阻，梗阻导致皮质萎缩，在肾梗阻解除以后，患者的肾脏则逐渐变小、萎缩； 7、慢性肾炎发展到终末期，通常患者的肾脏也偏小，皮质变薄，出现肾脏的萎缩。

肾移植术后主动脉夹层是较少见的并发症，分为两种情况，具体如下： 1、由于外科吻合技术的缺陷和供肾血管条件较差，出现移植肾吻合口周围夹层，出现此类情况往往表现为大出血或移植肾动脉栓塞。一旦出现大出血，需要做急诊手术挽救患者生命，如果出现移植肾动脉狭窄或栓塞，有一定几率通过外科干预保住移植肾的功能，还有一定几率是移植肾会失功； 2、大主动脉夹层如主动脉弓夹层、升主动脉夹层或降主动脉夹层，一般和移植术后血压过高、患者血管条件较差、血管容易分层、个体易感性有关。大主动脉夹层是一种可以随时危及生命的危急重症，需要求助心脏外科或血管外科进行相应处理。但相应处理时往往对移植肾有较大影响，如A型主动脉夹层，如果要换主动脉弓，需要要进行体外循环，移植肾血运停止，移植肾在整个主动脉夹层手术过程中处于热缺血状态，手术可挽救患者生命，但移植肾的功能能否恢复有待观察。

讲解医师：胡春艳  （主治医师）
就职单位：河南大学第一附属医院肾病科
肾动脉狭窄诊断的金标准主要就是肾动脉造影。肾动脉造影可以对肾动脉进行准确的定位，包括单侧或者双侧开口处或主干，还可以定性狭窄的级别、长度以及侧肢循环形成的情况，这是诊断肾动脉狭窄的金标准。它是一项有创操作，需要患者注射碘造影剂，同时还需要X线辐射。所以这个虽然是诊断的金标准，但是不作为肾血管性疾病的初查办法。一般常用的是通过彩超、CT、核磁、抽血的方法来确诊。像年龄≦30岁、并且没有高血压家族史的，或45岁以上的恶性、急进性的高血压、慢性高血压短期内突然变成急进性高血压的、伴有腰腹部听诊到血管杂音的、外伤以后导致的恶性高血压的、通过渗透检测肾动脉供血不足的、普通的造影方法表现出来两侧肾功能不对称的、其它的方法不能解释的两侧肾功能有明显的功能差异的，都可以通过肾动脉造影排除病变。一般普通的检查还是肾脏彩超、CT、核磁来检查，血管成像等。

血管炎属于风湿免疫科，但血管炎可致多系统受损，如大动脉炎引起肾动脉狭窄，进行血管介入治疗，需肾内科和血管介入科协同治疗；若血管炎引起下肢溃疡，需截肢治疗，应就诊骨科；血管炎引起皮肤溃疡、紫癜，需就诊皮肤科；血管炎导致视力受损，需就诊眼科。因此，血管炎应行血沉、C反应蛋白、自身抗体检查，根据病情程度，选择治疗方案，如轻度关节、皮肤损害，可选择非甾体类抗炎药；重度皮肤、关节损害或合并内脏损害，需免疫抑制治疗，如糖皮质激素、免疫抑制剂。

急性心力衰竭的预防方法如下： 1、病因预防：如高血压、冠心病、肾动脉狭窄所致的急性左心衰，建议积极控制血压、治疗冠心病及肾动脉狭窄，预防急性左心衰的发生； 2、定期随访：急性心衰病情稳定后的2-3个月，是反复发作的高风险时期，建议1-2个星期到医院进行复诊，追踪观察血清尿钠肽是否下降，判断疾病预后。