肺栓塞

讲解医师：郭兮恒  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院/呼吸科
肺血栓和肺栓塞一般不一样。肺血栓是静脉系统、右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起的，属于肺栓塞一种常见的类型。肺栓塞还包括脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞、肿瘤栓塞等，因

肺栓塞是由于血栓阻塞在肺动脉的一支或几支引起肺栓塞样病变，常见原因如下： 1、血流瘀滞：如长期卧床、坐长途飞机，下肢长期处于同一姿势，血液循环发生瘀滞，导致腿部血栓形成，顺着静脉循环进入肺脏形成血栓； 2、血管壁内膜损伤：常见于骨折、深静脉穿刺、外伤患者，血管内膜一旦刺伤，自身血小板、凝血因子会在伤口处大量聚集修复形成血栓，血栓随着静脉回流通过心脏到达肺脏，导致肺栓塞的发生； 3、高凝状态：常见于糖尿病、肾病、口服避孕药的患者，其身体处于高凝状态，易发生凝血、形成血栓，阻塞肺动脉导致肺栓塞的发生。

咳嗽出血的常见原因如下： 1、炎症：上呼吸道感染引起咽喉黏膜损伤，咳嗽时导致毛细血管破裂，引起少量血丝痰。另外支气管炎引起的剧烈咳嗽也可出现血丝痰，其中慢性支气管炎会咯整口血痰，但一般不会超过10-20ml； 2、肺结核：反复咯血痰，病程超过1-2个月； 3、支气管扩张：病程较长，但患者一般情况较好，CT检查可以确诊； 4、肺癌：表现为短时间内反复少量咳血，咯血量很少超过100ml。通过X光检查、CT检查可帮助诊断； 5、其它原因：如血液病、支气管血管畸形、肺栓塞，如肺栓塞表现为突发咯血、胸痛、呼吸困难。

休克指机体遭受强烈的致病因素侵袭后，人体内有效血容量锐减，全身血管微循环功能不良，最终可导致全身重要脏器功能障碍。临床上休克分为四种，其中低血容量性休克是以出血导致血容量不足而引起的休克。而心源性休克则为心肌梗死或心肌炎引起组织脏器功能受损。分布性休克一般以过敏性休克或感染性休克为主。另外，梗阻性休克包括心包填塞及肺栓塞的防治。

由于长期卧床患者活动量小，血液流动较缓慢，因此手术时麻醉易引起静脉血栓。一旦静脉血栓发生，甚至血栓脱落，随血液循环进入心脏或大脑，可导致严重后果，如出现脑梗塞、心肌梗塞和肺栓塞等，少数患者麻醉苏醒后，可能出现脑梗塞症状，日常建议长期卧床患者，主动活动肢体；若肢体主动活动困难，可被动按摩或使用防止静脉血栓的床垫。

麻醉主要起以下作用： 1、消除患者紧张和恐惧心里：患者担忧恶性疾病、手术疼痛、麻醉会影响大脑，易产生紧张和恐惧心理，影响手术； 2、解除疼痛：疼痛可使血压升高、心率加快，冠心病患者易合并心肌缺血、心肌梗死、充血性心力衰竭；疼痛可导致缺氧和二氧化碳潴留；会导致咳嗽功能减弱，痰液堵塞，易合并肺部感染；患者一旦出现疼痛，则活动减少，易并发下肢静脉血栓、肺栓塞；疼痛可引起血糖升高，不利于伤口愈合；疼痛亦可影响睡眠，易产生焦虑、抑郁； 3、可以抑制术中的应激反应和不良反射； 4、可以为手术提供良好的条件，可使患者安静、肌肉松弛。

钠尿肽为衡量心衰严重程度及评价心衰治疗效果的较重要指标，但其升高不一定由心衰引起，常见原因分为以下几点：1、大部分情况下，钠尿肽反映心脏心室肌的张力程度，在心衰时可能引起升高。此外较多其它情况也可能引起钠尿肽升高，如老年人发生急性脑梗塞或肾功能不全、严重肾衰竭的患者也可能出现钠尿肽升高；2、年龄不同，钠尿肽的正常值范围不同。对于高龄人群，钠尿肽水平的界值偏高；3、非心源性疾病，如呼吸系统疾病、慢性阻塞性肺病、哮喘或肺栓塞，此类疾病都可引起钠尿肽升高。

在心脏正常规律跳动的过程中，如果提前搏动1次，则称为早搏。早搏的感觉往往是心悸，心脏突然跳动1次后，可以出现心脏漏搏感，往往还有心脏不齐的表现，但较少引起疼痛。 当早搏感觉比较严重时，可能被认为是疼痛。但出现严重胸痛时，需要考虑可能并发冠心病、心绞痛、心肌梗死等疾病，上述疾病既会出现早搏，又会引起剧烈的胸痛。另外，动脉夹层时会有剧烈的刀割样胸痛，同时可能会伴有早搏；肺栓塞、心肌炎时同样可能会有早搏合并胸痛的表现。 所以早搏本身一般不会引起疼痛，但是需要注意胸痛的并发症。

窦性心动过速合并电轴右偏有时会有危害。窦性心动过速有时是机体正常反应，比如发热、运动时窦性心动会过速，此时不需特殊处理。如果窦性心动过速合并电轴右偏，电轴右偏不是特殊原因，也不需特殊处理。单纯电轴右偏，比如病人体型或心脏位置，都可能引起电轴右偏，所以窦性心动过速合并电轴右偏时，需找电轴右偏有无合并其他心电图异常。比如合并右心房增大，还有右心室压力负荷或右束支阻滞，根据不同情况，临床意义也不同。 如果窦性心动过速合并右房、右室压力增大，可能病人会有右心室病变、肺栓塞或是慢阻肺右心病变，需特殊治疗。针对原发肺气肿、慢阻肺、肺栓塞或右心系统血栓，根据具体情况治疗也不同。如果患者没有合并其他心电图异常，单纯窦性心动过速合并电轴右偏，不需特殊治疗。但窦性心动过速如果合并其他异常，要找窦性心动过速原因，比如甲亢、贫血也会引起窦性心动过速，需针对原发病进行治疗。

肺动脉高压是以心脏、肺脏及肺血管本身疾病引起肺血管阻力增加为特征的一种临床病理生理综合征，肺动脉高压到后期可引起肺源性心脏病及右心功能衰竭。所以肺动脉高压能否治愈与其诱发原因密切相关，需明确肺动脉高压原因，临床常见原因包括心脏疾病如长期左心衰竭、二尖瓣狭窄、灌注不全等；肺脏疾病如长期慢性阻塞性肺疾病，肺血管疾病如反复肺栓塞等。治疗肺动脉高压原则为积极治疗原发病，去除导致肺动脉高压病因。 如果肺动脉高压较轻，且原发病能得到控制，则肺动脉压力也可得到较好控制，甚至轻度的肺动脉高压可治愈，如早期发现肺栓塞并进行治疗，肺动脉压力通常不再进展。但很多疾病如心脏疾病或长期慢阻肺，可随年纪增长反复加重，肺动脉压力不能缓解，多数无法治愈。如果遇到发病诱因，还会复发，甚至需终身治疗。因此建议肺动脉高压早期患者，一定要到医院评估肺动脉压力，查明原因，有利于稳定疾病。但如果已形成右心衰竭，则无法治愈或生活质量较差。