肩袖损伤

肩袖损伤的治疗原则是改善症状、恢复功能。在有必要的情况下，要把破损的肩袖缝回去，但这也不一定，要根据具体患者的需求、年龄、撕裂类型决定。如果患者是部分撕裂，也可先考虑4-6个月的保守治疗，如果患者保守治疗可缓解，也可继续观察，不一定去缝。如果撕裂超过1cm，是完全撕裂，患者年龄不大，比如小于65周岁，其肩关节的肩袖肌肉也没有出现继发萎缩、脂肪浸润关节软骨的情况也较好，这时就可缝合。缝时肯定要保证其到原位，缝合处能愈合。 肩袖损伤的治疗原则不是笼统而定，要根据病人的年龄、病人需求、活动水平、撕裂的具体类型、撕裂尺寸，撕裂是急性还是慢性具体决定。

疼痛因人而异。肩袖损伤术后有痛感，一般术后48小时，即2天之内会较疼，随后疼痛会慢慢缓解，而且大夫也会有一系列举措，即多模式的镇痛，缓解病人的疼痛。按照统计数据，到完全无痛要4周左右。 疼痛开始较明显，后面一般都可以忍受。疼痛还和个体的具体差异有关，比如女性以前有情绪方面的障碍，或者手术前长期服用过麻醉类镇痛药，在手术以后其疼痛会更明显，持续时间会更长。

肩关节镜的手术指征包括一下几个方面： 1、肩袖损伤，也就是肩袖撕裂，可以采用微创方式对肩袖撕裂的部位进行修复； 2、肩关节感染、肩关节骨性关节炎、肩峰撞击综合征、肩锁关节炎、肩关节内游离体、肩关节失稳。肩关节失稳是由于肩关节脱位后造成关节囊不稳定，肩关节镜手术中可以运用吸附器械直接把关节囊无创修复，对关节周围骨折同样也可以进行肩关节镜下修复治疗。 肩关节镜是一种先进的微创手术，由于肩关节解剖比较复杂，关节间隙较小，关节周围血管神经较多，所以手术技术要求非常高。手术通过皮肤上较小的小孔插入关节镜到关节内探查关节内的病变，同时通过另外一个小孔把特殊器械放入关节内，清理病变或修复病变的组织。近年来肩关节镜技术发展很快，这种微创技术手段也使广大病患从中受益良多。

肩关节镜是一种先进的微创手术。由于肩关节解剖比较复杂，关节间隙较小，周围血管神经较多，所以手术技术要求比较高。在全麻下进行手术，术后护理难度比较大。具体的护理要求如下： 1、患者全麻术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，监测生命体征变化； 2、患肢抬高25-30度； 3、术后6小时内禁食禁水； 4、术后如果未行肩袖修补术，可用三角巾悬吊，肘与胸之间放置一软枕，关节保持轻度外展位，有肩袖损伤修补术的患者可给予肩关节外展支具固定于外展位60度； 5、观察切口敷料渗血情况，如有渗血要及时更换敷料； 6、观察患肢肢端皮肤、温度、颜色、运动、感觉等情况，以及患肢有无肿胀，警惕血管损伤的可能性； 7、注意疼痛的部位、性质以及持续时间，必要时遵医嘱应用止痛剂； 8、术后24小时指导患者功能锻炼，根据医嘱可进行肩关节周围力量训练和适度的肩关节活动度训练。

肩周炎和肩袖损伤属于两种不同的诊断，共同表现是疼痛和活动受限，因肩周炎而导致的肩关节疼痛不超过20%。两者最重要的区别是，肩周炎患者无论是主动还是被动活动肩关节都会因明显疼痛而无法达到肩关节正常活动范围，在自己或他人的帮助下活动肩关节都会因为剧烈疼痛而拒绝活动、抬不起胳膊。发生肩袖损伤以后，主动活动肩关节虽然有受限的情况发生，但是被动活动基本正常，在别人的帮助下可以顺利抬起胳膊，并不会因为出现疼痛而拒绝活动肩关节、抬起肩部。 肩周炎具有自限性，两年内可以得到逐渐缓解，患者特别强调疼痛的感觉，治疗以止痛、减轻炎症、加强功能锻炼拉开粘连组织为要点。典型的肩袖损伤主要是患者突出强调在活动肩部时的无力感，治疗或者处理时早期应静养避免过度活动，也可以采用局部理疗、针灸、按摩等方法。外伤所致肩袖损伤应该结合病情及核磁共振检查尽早治疗，如行肩关节镜微创手术，以减少后遗症的发生。

肩袖损伤需要休息的时间主要取决于损伤程度，以及后期康复训练的恢复情况。经过专科医生诊查考虑肩袖损伤较轻，肩袖完整性仍基本存在时，早期还是以休息为主，如悬吊前臂等保护性的限制活动，主要以静养为主，配合规范治疗以及循序渐进的功能锻炼，4-6周即可基本康复，逐渐恢复上肢的活动，结果比较理想。 如果损伤比较严重，如肩袖撕裂较大甚至已经出现完全撕裂，或因为病情需要直接行手术治疗，治疗周期就比较长。采取保守治疗3个月仍无法获得满意的效果，或者因为前期治疗不恰当延误病情而影响肩袖的正常恢复，同时又增加了发生后遗症的风险时，需要进一步治疗，包括手术方案，恢复的时间比较长无法确定，因此无法明确判断恢复的时间和效果。

这个问题是门诊最常见的问题。很多老百姓肩膀疼痛时都说得了肩周炎，该怎么处理。一听到肩周炎这个名词，其实就大概了解了病人的诉求，多半是因为疼痛四处看病，很多不是专业的医生，甚至骨科医生都会把肩膀疼痛笼统称为肩周炎。其实肩周炎在肩关节这个专业领域其实是过时名词，也叫做垃圾篓式的诊断，即不知道是什么病，只要肩膀疼都把它丢到垃圾篓里，都把它叫肩周炎，所以这个病在专业领域已经不用了。有个病与这个病非常接近，专业领域叫冻结肩，冻结肩也是非常有特点的疾病，它和肩袖损伤有明显的不同。肩袖损伤多数是年龄较大的60岁以上的患者、有轻微的外伤史，或者抱小孩坐公交车时拉把手、轻微的拎些重东西拉到了。疼痛是个渐进性发展的、伴有明显的乏力，这是肩袖损伤的特点。肩周炎或冻结肩是非常有特点的疾病，通常50岁左右发病，又叫五十肩，它是渐进性的肩关节活动受限，这种活动受限是主、被动活动同时受限，比如抬不起来，医生帮忙也抬不起来，这就是主、被动活动同时受限。另外这种活动出现尤其表现在外旋受限，比如肩膀打不开，这个叫外旋动作，明显的打不开尤以外旋受限为主，这个病是非常有特点。比如开始起病时是疼痛为主，慢慢的活动开始受限，到起病3-4个月时这种症状非常重、夜间痛非常明显、活动受限也非常明显，熬过4个月以后疼痛开始减轻，5-6个月的时候肩关节活动受限最为明显，但是这时疼痛已经没那么严重，熬过6个月以后这种活动受限开始逐渐改善，一直到1年大多数患者都会解冻。冻结肩有个冻结期，还有解冻期，慢慢的活动度恢复，疼痛症状也改善了，是个非常有特点的发病过程，但是很多患者到1年以后还残留明显的症状。

肩袖损伤主要有三大临床症状，具体如下： 1、疼痛：疼痛的特点是静息痛和活动痛，可能同时存在； 2、活动受限：活动受限表现在主动活动受限，被动活动不受限； 3、无力：无力是因为肩袖是肌肉和肌腱形成的动力性结构，如果肌腱损伤，这个肌肉在拉动骨头的时候就失去了这种动力作用，造成无力。这三大症状疼痛、活动受限和无力可能同时存在，也可能某个症状尤为突出。门诊就医的病人多数是因为肩膀疼痛来的，夜间疼痛非常明显。肩袖损伤夜间疼痛明显，主要因为坐位或站立位时，整个手臂会有重力作用，重力作用把肱骨头和肩峰之间的间隙拉开，肱骨头和肩峰之间没有撞击叫撞击症，两个骨头之间的摩擦就没有，所以就没有疼痛。夜间睡觉时这种重力作用消失，整个三角肌在向上拉，力偶平衡被破坏之后，没有肩袖组织向下压肱骨头，这时股骨头就会向上移位和肩峰之间发生撞击，造成躺下夜间疼痛、静息疼痛等明显症状。活动受限有两种情况：主动抬肩抬不了但是被动抬是正常的，这种情况主要是动力结构消失引起的；另外主动活动和被动活动同时受限，这种情况合并肩膀的叫冻结肩，合并炎症改变、纤维化改变，有并存症状造成活动受限。乏力是力量下降，是个渐进性过程，早期力量下降不明显，随着肩袖损伤范围越来越大，力量会下降越来越明显，越来越多的肩膀动作不能主动完成。

出现耸肩动作的患者，可以利用健侧手帮忙，被动活动患肢，达到上举肩关节，而不是耸肩动作。随着肩袖组织愈合，功能得到恢复，可从被动活动肩关节逐渐过渡到主动地活动肩关节，耸肩动作可以逐渐消失。同时患者还可以在卧位时上举肩关节，因为卧位时活动肩关节、上举肩关节，对肩袖组织功能要求相对比较低，在修补肩袖后早期时，虽然肩袖功能不够强大，但也可以达到上举肩关节，避免耸肩动作的目的。 耸肩动作其实是肩袖损伤术后患者康复锻炼特别容易出现的动作，耸肩动作是肩袖，特别是冈上肌腱功能不全或者手术后没有完全恢复者，做上举、抬手动作时，三角肌用力收缩，但冈上肌不能发挥足够下压肱骨头功能，患者肩关节出现上移，不能旋转的动作。

肩袖损伤患者进行关节镜下修补之后，最常见并发症是肩袖组织再次撕裂，也是考虑最多或者最担心的问题。再次撕裂可能与之前损伤程度相关，比如之前撕裂较大、肌肉萎缩严重，手术后再次撕裂风险也会相对较高。对于年龄较大、吸烟、骨质疏松、控制不佳的糖尿病等患者，肌腱愈合能力也会比较低。因此，肌腱再次撕裂可能性也相对会比较大。 此外，部分患者术后可出现肩关节粘连，可能与患者术后未经过合理康复锻炼，未积极进行主动、被动关节功能活动，以及未适当应用消炎镇痛药缓解炎症反应，克服关节粘连有关系。少数患者可能还会出现关节感染、神经血管损伤等并发症，但是相对非常少见。