股骨颈骨折

在股骨颈骨折中头下型股骨颈骨折是预后最差的一种类型。股骨颈是人体最容易发生骨折的部位之一，常见于中老年人。股骨颈骨折可以发生在基底部，也可以发生在股骨颈中段，还可以发生在股骨颈的最下方称为头下型股骨颈骨折。如果在这里切断后，股骨颈形成一个游离体，因此是最容易发生股骨头坏死的类型。而在临床上对于头下型的股骨颈骨折，如果年龄超过65岁以上，以直接选择人工关节置换，避免发生股骨头坏死，再次进行人工关节置换。 当然对于年轻的患者来说，即便是头下型股骨颈骨折，坏死率非常高，愈合率非常低，也应该首选内固定治疗。如果后期发生坏死，再进行人工关节置换。

股骨颈骨折最严重的后遗症或者并发症是股骨头坏死，股骨头坏死应根据股骨颈骨折类型，不同类型坏死几率不一样。如股骨颈紧挨着股骨颈头下方是头下型，股骨颈中间是经颈型，靠近大转子是基底型。 三种骨折靠近股骨头骨折叫头下型骨折，坏死几率最高，可达到30%-40%坏死几率。经颈型即中间部分坏死几率相对小。坏死几率最小是基底型骨折。另外，股骨头坏死几率和骨折移位程度有关，骨折移位越多发生坏死几率越高。 因此现在临床把股骨颈骨折根据移位多少，分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。Ⅰ型、Ⅱ型没有移位，Ⅲ型、Ⅳ型移位比较多。因此Ⅲ型、Ⅳ型移位比较多股骨颈骨折通常会选择股骨头置换或者髋关节置换手术。Ⅰ型、Ⅱ型移位不多可选择内固定。

股骨颈骨折是髋部骨折比较多见的骨折，老人摔大胯后很容易发生股骨颈骨折。股骨颈骨折通常首先选择检查方法是照X光片，照髋关节正位、侧位X光片，看股骨颈有没有连续性中断、有没有移位。 若比较明显股骨颈骨折，通过X光片可明显诊断清楚。很多股骨颈骨折不很明显，不是移位很多股骨颈骨折，股骨颈骨折通过普通X光片可能看不出来。这时需要做髋关节CT，看骨性结构有没有连续性中断。 若CT看不出明显骨折，需要做核磁共振检查，核磁共振可看到骨挫伤、骨髓水肿信号，更细致软组织损伤信号。因此若摔伤后怀疑是股骨颈骨折，照片子看不出明显骨折，应做CT或者更准确做核磁共振检查来明确诊断。

股骨颈骨折愈合后有后遗症，具体如下： 1、股骨颈骨折后股骨颈会短缩，会出现髋关节活动受限，不像正常没有骨折过髋关节一样； 2、比较严重后遗症是股骨头坏死，比如有个患者是3年前做股骨颈骨折内固定手术，大概半年左右股骨颈骨折完全愈合。但2年开始发生股骨头坏死，到3年时股骨头塌陷，出现大腿根严重疼痛。拍片检查发现股骨头塌陷，是股骨头坏死引起股骨头塌陷，达到股骨头坏死Ⅲ期，换人工髋关节。但是股骨头坏死可通过股骨头置换、髋关节置换治愈疾病，股骨颈骨折最大并发症和后遗症是股骨头坏死。

股骨头置换术这种治疗方式是一种比较成熟的治疗方式，在关节外科，人工股骨头置换手术单纯从手术技能来讲，治疗起来相对不复杂。有一点应该明确，做人工股骨头置换术往往都是高龄老年人，尤其常见股骨颈骨折的老年人，既然出现股骨颈骨折，一般都是臀部着地引起骨折，很少是暴力的情况，因为年老以后肝肾功能减弱，肾主骨生髓，肝肾功能减弱，骨强度随着骨质疏松增加一定会降低，经过轻微外伤，就是臀部着地会引起股骨颈骨折。 人工股骨头置换术手术过程很短，治疗起来效果比较确切，术后注意事项，一般做手术几乎都能早下地，必须是关节固定在比较确切的情况下，一般术后2-3天就能下地。如果是做骨水泥柄，术后第二天能下地。有一点必须注意，老年人在翻身的情况下一定要注意，翻身患肢避免内收，避免盘腿，在坐姿时避免过度髋关节屈曲，是早期应该注意的情况。要注意避免患肢出现内旋的情况，患肢保持在中立或外旋，此为后外侧切口的患者。老年人肌肉力量、功能减退，一定要有助行器做辅助行走，在早期要有辅助人员看着老年人。老年人做人工股骨头置换术，不是做完手术就结束了，在做完手术以后的日子里，注意加强对老年人的护理，如果老年人的运动系统、神经系统都有不同程度的疾病，应该有人在边上护理，避免二次损害。

股骨骨折属于大手术，股骨骨折可分为股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨粗隆下骨折、股骨干骨折、股骨髁上骨折及股骨髁间骨折。 股骨属全身最长管状骨，硬度较高，周围肌肉发达，手术出血量较大，手术时间相对较长，容易出现感染等并发症。股骨骨折手术临床治疗相对于其它四肢骨折较为复杂，住院时间较长，花费也较多，因此股骨骨折属于较大手术。

髋关节置换手术需要根据患者情况具体分析，需到三甲专科医院来找髋关节置换的医生进行咨询和判断，决定手术方式。因为髋关节分为半髋置换和全髋置换。髋关节置换属于中等手术，如果是单纯的股骨颈骨折，手术属于一种中小型手术，手术时间20分钟左右；如果是全髋关节置换，手术时间一般40分钟左右；对于一些严重疾病，比如风湿性关节炎、夏科氏关节炎、髋关节结核、DDH，也就是髋关节发育不良的高位脱位患者，手术相对复杂，需要的时间就比较长，所以属于大型手术。髋关节手术的时间大部分不是特别长，术后患者会有些疼痛。但是现在采用的微创切口手术，很少会切断患者肌肉，不损伤患者血管和神经，术后仅仅是切口周围疼痛，而且会使用各种镇痛方法。比如术后带有镇痛泵、口服消炎镇痛药、肌肉注射等，患者术后基本上没有疼痛。髋关节置换的患者如果有引流管，拔掉引流管之后，就可以立即下地进行活动，一般3天下地活动，一星期就可以扶着拐杖在病床周围走动，两个星期就可以出院，一般恢复较快。

髋关节置换手术患者在以下情况下才需要做置换： 1、老年人股骨颈骨折，股骨颈骨折分头下型、经颈型和基底型。一般头下型和经颈型的骨折需要做髋关节置换手术； 2、股骨头坏死患者，比如长期使用激素、长期饮酒会导致股骨头坏死，引起跛行、行走困难，需要做髋关节置换； 3、髋关节发育不良患者，就是先天性髋关节发育不良，晚期形成骨性关节炎，一般需要做这个手术； 4、创伤性关节炎，髋关节受到创伤，比如髋臼骨折引起髋关节炎，需要做髋关节置换手术； 5、特殊疾病，比如夏科氏关节炎、髋关节结核引起关节强直，还有强直性脊柱炎引起的髋关节强直，也需做髋关节置换手术。

股骨头缺血具体治疗如下： 1、外伤以后较长时间里减少髋关节负重； 2、避免大量饮酒； 3、不要轻易用祖传秘方，往往里面加有激素，而且激素的剂量没有受到标准化控制，容易引起股骨头坏死。 但是股骨头坏死以后，不同时间有不同的治疗方法，比如早期主要是减少负重。如果再重点，要做随行减压和植骨或者带血供移植治疗。骨头缺血坏死到最终的晚期，要做关节置换。 股骨头缺血最常见的三个原因是：外伤，有些外伤引起股骨颈骨折或者外伤引起髋关节脱位，损伤过程中，成年人肱骨股骨头最主要的血供来自旋股内动脉，血管可损伤或者产生痉挛。长时间大量饮酒引起血管变性，以及长时间应用激素。

讲解医师：苏振波  （主任医师）
就职单位：哈尔滨市骨伤科医院骨科
在临床上，如果发生右侧股骨颈骨折，在经过正确治疗后，具体多久可以恢复，没有统一明确的时间，与病人的年龄和骨折的程度及采用何种治法有关系。如果是儿童发生股骨颈骨折，骨折移位不大，采取保守治疗，给予下肢牵引，局部制动，外敷活血化瘀的膏药。一般在经过治疗后，5-6周可以达到临床愈合。如果是老年人发生头下型股骨颈骨折，采取手术治疗，进行人工关节置换术，一般在术后1周左右就可以得到恢复。如果是成人发生股骨颈基底骨折，采用闭式复位、空心钉内固定术，在术后6-8周，可以达到临床恢复。出现股骨颈骨折后，可以定期拍摄髋部的X光片，通过X片可以明确看到骨折的恢复情况。