股骨颈骨折

讲解医师：郑晨颖  （副主任医师）
就职单位：北京中医药大学东直门医院/骨科
右侧股骨颈骨折手术后是否可以坐直，应结合具体情况分析，不能一概而论。在手术后的早期阶段，通常会建议患者避免负重并遵循特定的活动限制，包括不要过度承受身体重量、进

股骨头坏死目前通过牵引治疗无效，并且没有任何循证医学证实，通过牵引治疗能够治疗股骨头坏死。对于股骨头坏死的预防，特别创伤性股骨头坏死的预防，例如髋部外伤引起的股骨颈骨折，可以通过牵引得到一定复位，进而保护残存血管。另外还有髋关节脱位或髋部外伤，可以通过牵引减轻髋关节内部因为出血、渗出造成髋关节压力增高影响股骨头血运，进而预防股骨头坏死。 牵引可以预防股骨头坏死，但确诊股骨头坏死后，牵引则没有治疗作用。在股骨头坏死早期，可以让患者避免负重，扶双拐行走，可以减轻股骨头压力，防止股骨头塌陷。因为股骨头一旦塌陷，可能需要进行关节置换手术。

取钉一般指取钢钉，股骨颈骨折取钢钉通常6个月左右可以上班。股骨颈骨折发生率较高，除骨折不愈合外，还有非常重要或者严重的并发症，即容易导致股骨头的缺血性坏死。骨折对股骨头的血供会造成比较严重的破坏，因此骨折通常需要手术固定。手术固定后通常1年左右，骨折线基本消失，可达到比较牢固的骨性愈合。患者在愈合后正常行走2-3个月，如果没有出现异常的情况，没有出现髋关节疼痛、跛行，这时说明愈合良好，可以将钢钉取出。取出钢钉后，患者一定要扶着双拐部分负重行走1个月，因为过早负重可能造成局部血液循环的破坏，而出现股骨头坏死，有可能钉道的地方没有完全愈合，从而造成骨折。若1个月后影像学检查显示钉道部位已经基本愈合，患者可以去掉双拐完全负重，但不能剧烈活动，需要维持3个月左右，再通过影像学检查了解骨折和股骨的情况。期间口服活血化瘀、促进骨折愈合的药物，3个月后影像学检查若没有异常情况，可以继续观察。但是也要避免劳累和剧烈活动，避免受凉、吸烟、饮酒，取出钢钉6个月左右，再次进行影像学检查。如果未发现股骨头坏死、骨质密度异常，并且骨质的情况良好，就可进行正常活动，即可以正常上班。

股骨头坏死总体而言分为两大类，即创伤性和非创伤性。我国非创伤性股骨头坏死的主要原因主要是应用激素，如强的松、可的松；或酗酒，喝酒过多，且为长时间酗酒。骨坏死可以牵扯全身的很多骨头，但其中以股骨头牵涉的面积最大。 股骨头坏死按照发病的情况，早期并无症状，即存在无症状期，无症状期时间长短各不同。有的人可能是2个月、3个月，有的人可能将近一年没有很大的症状。如果一旦发生外伤，出现股骨颈骨折或已经应用过激素，则可能出现症状。 一旦出现症状，早期主要症状是出现髋部疼痛，主要是在腹股沟部分的疼痛；或行走时存在轻微跛行；检查体格时用力内旋髋关节，患者会有十分疼痛的感觉。 如果患者存在病史，包括使用激素或长期酗酒，且出现髋关节的部分疼痛，特别是腹股沟的疼痛，需高度怀疑有股骨头坏死的可能性。

完全性骨折需要复位治，骨头两端完全分离、断了，即完全性骨折。完全性骨折与不完全骨折治法相似，只是完全性骨折受到肌肉牵拉以及解剖特点的影响，复位较困难。完全性骨折可伴神经血管损伤，首选手术治疗，因为切开后，在现有监测条件下如C型臂，可在手术室拍片检查，复位后再内固定，如打髓内钉、钢板、换人工关节，股骨颈骨折可换人工髋等，这样可快速康复。患者康复后尽快恢复肢体的功能，提高生活质量。此外，中医骨伤科对正骨也有非常好的治疗方法。

股骨是人体最长的一块管状骨，也是负重量最大的一块骨头，所以股骨骨折多由强大外力所造成。骨折出血量比较多，据临床统计，出血量大多在800-1200mL。股骨骨折多伴有其它部位的损伤，如股骨颈骨折、骨盆骨折、肝破裂、脾破裂，所以早期并发症主要是失血性休克，可危及生命。股骨骨折多数是复合伤，需避免漏诊。 远期并发症最常见的是因为不恰当的功能锻炼，造成骨愈合缓慢或骨不生长，即骨不连和骨延迟愈合。在全身骨折中股骨占第一位，出现的问题最多。所以患者一定要注意避免过早负重，以及不恰当的功能锻炼，过早负重甚至可造成患者钢板断裂，骨折再次移位。

股骨颈骨折内固定失败由多方面原因引起，其中与骨折类型、骨质疏松严重程度、患者选择治疗方法关系密切，造成的后果就是骨折端断端再次移位，治疗也相对棘手。股骨颈骨折内固定失败后处理应该根据患者年龄、功能要求、身体状况及骨密度决定，如果患者骨质量好、活动量大，其他身体情况皆允许，则重新复位内固定。如果失败，并发骨不连，可以进行外翻截骨。老年人骨质量差、功能要求较低，并多有内科合并症，这类患者内固定失败后可进行人工股骨头或全髋关节置换术解决。内固定失败再次手术的功能预后较差，多数患者特别在年轻患者中，术后髋关节功能障碍发生率较高，部分遗留残疾。

骨不连是否发生永久不连，与发生的位置相关，如发生于四肢长骨部位，目前可通过较多方法解决。但部分位置的骨不连较难解决，如陈旧性股骨颈骨折发生的股骨不连情况，需通过置换人工全髋关节，或置换人工股骨头解决问题；脊柱骨发生骨不连，需通过脊柱较复杂手术解决，以上部位无法直接修复骨不连问题。综合所述，长骨问题基本已经解决，即通过外科手段或保守治疗达成治愈。

髋关节置换手术患者在以下情况下才需要做置换： 1、老年人股骨颈骨折，股骨颈骨折分头下型、经颈型和基底型。一般头下型和经颈型的骨折需要做髋关节置换手术； 2、股骨头坏死患者，比如长期使用激素、长期饮酒会导致股骨头坏死，引起跛行、行走困难，需要做髋关节置换； 3、髋关节发育不良患者，就是先天性髋关节发育不良，晚期形成骨性关节炎，一般需要做这个手术； 4、创伤性关节炎，髋关节受到创伤，比如髋臼骨折引起髋关节炎，需要做髋关节置换手术； 5、特殊疾病，比如夏科氏关节炎、髋关节结核引起关节强直，还有强直性脊柱炎引起的髋关节强直，也需做髋关节置换手术。

随着我国目前生活水平的提高，中国进入了老龄化社会，关节置换的患者越来越多，很多人会问什么情况下需要关节置换？关节置换指征是什么？关节置换的适应症有九点： 1、非化脓性关节炎，包括类风湿、强直性脊柱炎、髋关节发育不良、退行性骨关节病等等； 2、感染性关节炎，在静止期即以前有化脓性的关节炎，造成了髋关节的或者膝关节的破坏，患者关节疼痛、关节功能障碍需要手术治疗，也是关节置换的适应症； 3、骨折，像超过65岁的老年人股骨颈骨折，甚至70-80岁的患者股骨粗隆间骨折，现在也是关节置换的指征； 4、缺血性疾病，即股骨头缺血坏死，股骨头缺血坏死基本上有饮酒史、有激素服用史、有产伤史等等，造成股骨头的缺血坏死，但股骨头缺血坏死达到Ficat分型的Ⅳ期，这种情况下往往也需要关节置换治疗； 5、骨骼发育不良，患者有骨骼先天的发育问题，很多情况下也需要关节置换的治疗； 6、关节融合成形术后，患者既往有关节融合或关节成形的手术史，手术最后患者髋关节活动受限，有些患者可能对关节功能的要求，在这些情况下可能也需要行关节置换手术； 7、关节重建术后失败，有些病人在做关节重建手术后手术失败，在这种情况下，可能也需要关节置换治疗； 8、累及关节周围的骨肿瘤，特别是恶性骨肿瘤，在这个情况下可能也需要关节置换治疗； 9、遗传性的疾病如软骨发育不全，也需要关节置换治疗。