股骨颈骨折

讲解医师：郑晨颖  （副主任医师）
就职单位：北京中医药大学东直门医院/骨科
右侧股骨颈骨折手术后是否可以坐直，应结合具体情况分析，不能一概而论。在手术后的早期阶段，通常会建议患者避免负重并遵循特定的活动限制，包括不要过度承受身体重量、进

人工髋关节的置换适用于以下情况： 1、老年髋部骨折：股骨颈骨折，尤其是头下型或者肩颈型有移位的股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折，无法自身愈合。另外，如果股骨转子间骨折患者是高龄患者，身体状况差，不适合长期卧床，也可行置换术； 2、股骨头缺血性坏死：导致股骨头塌陷，进而出现髋关节骨性关节炎，并且伴有疼痛和活动障碍的患者； 3、骨关节炎：先天性或者后天性髋关节脱位，扁平髋等继发骨关节炎，产生明显疼痛的患者； 4、髋关节强直：强直性脊柱炎、陈旧性关节结核、外伤等原因造成髋关节强直，即关节活动障碍，影响生活、工作的患者； 5、终末关节疾病：髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等终末关节疾病，经过严格保守治疗，无效果且疼痛明显、功能障碍、关节间隙明显狭窄； 6、骨肿瘤：针对累及髋关节的骨肿瘤患者。

骨坏死虽然为临床常见的一种疾病，骨盆坏死患者临床较少见，因骨盆血运丰富，发生骨折后也不易发生坏死。但若部分手术对骨盆血运剥离过多，或骨盆粉碎性骨折，以及合并局部感染，均易影响骨折恢复，进而引发骨盆坏死。临床还可见其它容易坏死的部位，如股骨颈骨折易出现股骨头坏死，腕肘部关节坏死，以及足部距骨坏死等，若局部血运欠佳，可影响骨头的愈合。

股骨颈骨折治疗方式如下： 1、非手术治疗：仅适用于股骨颈骨折合并严重内科疾病、无法耐受手术患者以及部分无移位、稳定性的股骨颈骨折患者，包括卧床休息、下肢皮牵引或骨牵引； 2、手术治疗：适用于绝大部分股骨颈骨折，通常患者年龄小于60岁、骨折线靠近股骨颈基底部、稳定性骨折可考虑内固定手术治疗，而股骨颈骨折骨折线靠近股骨头下段、一期股骨头坏死，或年龄较大患者必须接受人工关节置换手术。

如果以恢复髋关节运动、负重、行走功能作为治愈标准，大部分股骨颈骨折经手术或非手术疗法都可使患者治愈，获得较好疗效。高位股骨颈头下型骨折患者，采用人工关节置换手术，有望获得髋关节运动、负重或行走功能完全康复。但股骨颈骨折治疗后，亦可能产生并发症，如通过内固定手术治疗患者，后期可能出现股骨头缺血性坏死，或股骨颈骨折延迟愈合或不愈合等并发症，最终仍需采取股骨头置换手术。

股骨颈骨折康复训练需基于骨折获得有效复位或固定基础上进行，具体如下： 1、股骨颈骨折有效固定情况下，提倡早期功能锻炼，早期进行股四头肌等长收缩活动及踝关节或足趾关节屈伸功能锻炼，防止肌肉萎缩，同时进行全身功能锻炼，卧床时深呼吸、扩胸等运动也很有必要； 2、后期逐渐加强髋膝关节屈伸活动，并可扶双拐在不负重情况下下地活动，确定股骨头无缺血性坏死风险后放弃拐杖负重行走。

人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折，主要可以使病人尽快恢复肢体功能和部分负重，利于迅速恢复功能，防止骨骼并发症，减少老年股骨颈骨折的死亡率；人工股骨头置换术对于股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺血性坏死是一次性根治的治疗，但是并不是每个股骨颈骨折患者都需要行人工股骨头置换术。国际上制定了置换术适应症标准，包括无法满意复位及内固定的股骨颈骨折、股骨颈骨折内固定术后内固定失败、发生股骨颈骨折前髋关节就具有疾病患者，比如原来就有股骨头坏死、类风髋以及先天性髋关节脱位的患者；严重骨质疏松及恶性肿瘤患者；陈旧性股骨颈骨折患者；有失控性发作疾病，如癫痫、帕金森病患者；股骨颈骨折合并髋关节脱位股骨头骨折患者；患有精神类疾病无法配合治疗患者；年龄65岁以上患有其他疾病估计无法耐受再次手术的患者，这一类病人均可以选择人工股骨头置换术。但对于年轻患者还是先考虑内固定手术，总的来说股骨颈骨折是否选择人工股骨头置换术，应该结合患者年龄、骨折类型、预期寿命、内科合并症等多方面综合考虑。

股骨颈骨折以后无论愈合还是不愈合，都可发生股骨头缺血性坏死。一般股骨颈骨折以后坏死率可以达到20%-35%，受伤以后2-3个月就可发生坏死，最晚有时4年以后才开始发生股骨头坏死。对于股骨颈骨折，没有移位或移位很小，嵌插较紧密的股骨颈骨折，由于对关节囊的血运破坏较少，股骨头相对较容易愈合，股骨头坏死率相对较低。 对于头下型、头颈型以及经颈型移位较大的骨折，对关节囊及股骨头的血运破坏严重，严重影响股骨头的血供，股骨头缺血、坏死发生的几率高。如果保养较好，对股骨头的压力较小，平时减轻负重或者不负重，避免剧烈运动，坏死的骨质也可通过血管爬行替代作用有所恢复。

股骨颈骨折也是在髋关节骨折中常见的一种损伤，对于股骨颈骨折来讲，由于是关节囊内骨折，现在通常主张积极的手术治疗。对于青壮年病人来讲，进行骨折的复位和螺丝钉或钉板系统进行固定，是目前的首选治疗方法。 对于65-70岁以上的老年患者，大多数有移位的股骨颈骨折，首选进行股骨头置换或者全髋关节置换，这是比较常见的治疗方法。对于少数的老年患者，发生固定、没有移位的骨折，或嵌插的股骨颈骨折，如骨密度没有明显严重骨质疏松者，也可以选择进行闭合复位，进行螺丝钉固定的治疗。

股骨头坏死发病原因中，很大比例为股骨颈骨折后导致股骨头坏死，即外伤性股骨头坏死，其中包括股骨头骨折手术治疗后坏死。因股骨头自身特殊的血液循环系统，导致骨折发生以后，即使通过手术将股骨颈骨折复位、固定，骨头愈合后末端血供也很难达到理想重建，进而引发股骨头坏死。其发病可能与年龄、手术治疗方式、内固定稳定性及病人负重早晚等因素有关。