肝门胆管癌

肝门胆管癌的分型提示肿瘤的严重程度，决定手术方式，具体如下： 1、Ⅰ型：肿瘤侵犯肝总管，严重程度相对较低，肿瘤分期一般较早； 2、Ⅱ型：肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部，严重程度高于Ⅰ型； 3、Ⅲ型：肿瘤侵犯肝总管及右肝管或左肝管，一般较严重； 4、Ⅳ型：肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部、左肝管及右肝管，患者一般无法进行根治性手术治疗。

肝内胆管扩张的治疗方法如下： 1、先天性胆总管囊肿，要做胆总管囊肿治疗，甚至需要肝移植； 2、梗阻引起的胆管扩张，因为结石引起的梗阻，把结石取出；肿瘤引起的梗阻，如胆管癌栓形成，需要放疗、内支架治疗，甚至比较激进的腔内治疗；如果是肝门胆管癌，要根据肝门胆管癌治疗；如果是胆总管中下段肿瘤，做局切或者胰十二指肠切除、肝脏切除联合胰十二指肠切除；如果是胆总管下段、胰头部肿瘤或者胰十二指肠乳头肿瘤，手术方式大同小异，做胰十二指肠切除；对于十二指肠肿瘤，做保留胰头十二指肠切除；但常规做胰十二指肠切除手术，部分适合局切，去掉结石。肿瘤不能根治也要解除胆管梗阻，除了放支架以外，可以做胆管和肠短路手术，做Roux-en-Y，根据不同病因做不同处理。

肝门胆管癌发烧，如果是没有做过手术的发烧，可以认为是因为胆道狭窄、胆道梗阻，细菌在胆囊里入侵，引起胆管炎，具体处理方法如下： 1、给病人输有效的抗生素抗炎治疗； 2、进行有效的解除胆道梗阻的治疗，比如做穿刺、做上PDCD引流胆道，或者放支架解除梗阻，让胆道相对流出的较顺畅，这种发烧相对较容易控制；如果是没有存在感染的发烧，有时是因为肿瘤本身坏死，即癌性发热。 如果做完手术之后发烧，往往考虑是因为手术本身。肝门胆管癌要做胆肠吻合，考虑肠道里的肠内容物逆行反流，即逆行性感染，这种情况一般需禁食，给病人输抗生素，如果发作频繁，就要考虑是胆道吻合口狭窄，需要重新做手术，或者放支架治疗。

胆管癌指发生在所有肝管至胆总管下端的恶性肿瘤，包括肝门胆管癌、胆管中段癌、胆管下段癌，不同部位肿瘤的手术方法不同，具体如下： 1、肝门胆管癌位于肝门部，手术最为复杂；根据肿瘤侵犯左右肝管以及肝损害情况行胆管切除、胆肠内引流加半肝切除，以及淋巴结清扫；既往切除率比较低，随着医疗技术发展，目前切除率明显提高，已经常规开展手术；需要说明肝门胆管癌患者的黄疸表现一般比较深，等黄疸值下降100μmol/L以下才可以考虑手术； 2、胆管中段癌患者的手术难度最小，只要切除肿瘤剩下胆管后，加上淋巴结清扫、胆道内引流即可； 3、胆管下段癌患者一般需要行胰十二指肠切除术，手术相对复杂，术后风险相对较高。

肝胆管癌分肝内胆管癌、肝外胆管癌，大部分肝内胆管癌早期无特异性临床症状、表现。如果肝外因胆管癌引起相应狭窄，可能会引起疼痛、黄疸情况。肝内胆管癌早期没有症状，当肿瘤进一步进展时，即可能出现不典型症状，比如右上腹闷胀感、钝痛感，以及腹部肿块、体重下降等表现。 如果是肝外胆管癌，特别胆管下段癌，可能出现胆囊肿大情况。如果是肝门胆管癌，胆囊属于空虚状态，即会出现皮肤、眼白发黄，大便颜色发白，小便浓茶样颜色。总体而言，肝胆管癌早期症状大多数情况下没有特异性，只有乏力、纳差、腹胀。如果为肝外肝胆管癌，可能出现皮肤、眼白发黄、低热甚至高热情况。

肝门胆管癌的发病率相对较低，但治疗难度相对较大，易发人群如下： 1、年龄因素：肝门胆管癌高发人群为50-60岁中老年人； 2、性别因素：研究表明，女性肝门胆管癌发病率高于男性，比例约为1.5-3.0:1； 3、人种因素：研究表明，美国肝门胆管癌发病率约为6.5/100000，日本约为5.5/100000，我国与日本类似。

肝门胆管癌目前的治疗只能根据患者出现的症状，给予对症处理，以减轻患者的痛苦。此外，也可尝试进行化疗、靶向治疗和免疫治疗，部分患者可以取得一定的效果。但总体而言，患者的预后和治疗效果均不理想。 肝门胆管癌的位置比较特殊，其位于肝门，所以常会出现肝门区的胆管癌，通常胆管癌的手术治疗效果不理想。由于胆管癌对内科治疗、放射治疗的效果均不理想，因此患者的预后较差。

肝门胆管癌手术正常情况下术后不应出现呕吐，如果出现呕吐，原因考虑是吻合口梗阻，比如狭窄、不是特别通畅，或者肠粘连，或者肿瘤侵犯腹腔神经。所以出现呕吐，一般首先病人不能再吃饭，可以下胃管，然后会给病人做造影明确诊断，根据确切病因进行治疗。 肝门胆管癌手术分为多种，最常见的手术实际上是做标准的、肝的半部分切除，然后把剩下肝脏的胆管和肠道，再重新做吻合。肠道吻合相对较复杂，要把肠道进行横断，然后把下面的肠道提到肝门部，和剩下的胆管进行吻合，然后再把近端肠道和远端肠道进行端侧的吻合。吃进的食物就可以通过重新的吻合口进入肠道，胆汁也可以通过胆肠吻合口的肠袢，即输入袢，进入肠道。

术前胆道引流引流对肝门部胆管癌有优点也有缺点，缺点见于以下几种： 1、主要是穿刺后引起出血：穿刺到血管中，造成出血和局部肝组织出血； 2、胆道感染、胆汁性腹膜炎、腹腔感染以及胰腺炎； 3、造成肿瘤的扩散，沿着穿刺引流管可以播散到其它脏器；引流时间长可能引起局部粘连，增加手术难度。 胆道引流分内外引流，一般外引流较多，患者如果要做手术，术前一般做PTCD引流(经皮肝穿刺胆道引流术)，优点如下: 1、改善患者肝肾功能，提高肝细胞的再生能力：因为胆管癌引起梗阻性黄疸，可以抑制肝细胞的再生，一旦解除梗阻可以促进肝细胞的再生能力； 2、纠正电解质紊乱以及低蛋白血症； 3、提高机体的免疫能力、免疫功能； 4、纠正患者的凝血功能，防止术中术后出血和渗血； 5、改善机体的营养状态和促进术后的吻合口愈合，减少死亡率。

肝门胆管癌及其以上肿瘤叫高位胆管癌。胆管癌分肝门胆管癌、胆总管中段癌、胆总管末段癌。处于第一肝门以上左右肝管，肝总管以上分叉的肿瘤，叫高位胆管癌。如果处于Ⅱ级，Ⅲ级以上胆管细胞肿瘤，叫高位胆管癌。 高位胆管癌周边跟门静脉、肝动脉、血管非常密切，临床处理比中位和末端胆管癌更加复杂。高位胆管癌常见临床表现是无痛性黄疸进行性加重，临床上发现隐匿。所以根据不同肿瘤部位，把高位胆管癌分成不同类型，临床上最常见分4型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，叫Bismuth分型。