肝硬化

酒精性肝硬化是指长期大量饮酒导致的肝脏硬化。早期肝硬化，未达到失代偿期患者可通过戒酒等进行治疗，大多数患者治疗后肝硬化处于相对静止状态，效果较好；若患者肝硬化已达到失代偿期，戒酒后治疗效果不明显。代偿期和失代偿期的肝硬化可根据肝硬化的症状表现区分，比如食管胃底静脉曲张、腹水等。若肝病显示为失代偿期，可考虑肝移植治疗。同时也应检查酒精性肝硬化是否合并其他疾病进行综合判断。

门脉高压在医学上面主要把它分成肝前型、肝内型和肝后型，肝前型主要是门静脉血栓、门静脉海绵样变。肝内型是最常见的，中国最常见的是乙型病毒性肝炎导致的肝血窦病变引起的门静脉压力增高。还有一些其他疾病，比如酒精性肝硬化、血吸虫性肝硬化，这是肝内型门脉高压三种最常见的现象。肝后型的门脉高压主要是因为布加氏综合征，或者是由重症心包炎导致的，主要原因在于门静脉血液通过肝脏以后回心的压力增高，而间接的导致肝脏里面的压力增高。主要比如心包积液、心包炎、缩窄性心包炎，还有是布加氏综合征、肝静脉闭塞或者下腔静脉闭塞，导致血液回流发生障碍，导致间接的压力增高。肝脏的门脉高压是肝内型，是全国最常见的现象，一般在肝硬化病人中间是比较常见，大概有30%-50%的患者都会出现肝内型门脉高压，给临床工作带来很多不便的地方。

门静脉高压症的治疗主要涉及上消化道大出血的治疗，脾功能亢进的治疗，顽固性腹水的治疗。其中最核心的问题是上消化道大出血治疗，针对出血的治疗有以下几个方面： 1、药物治疗； 2、内镜套扎或硬化剂注射治疗； 3、手术治疗。针对每个具体的病人适合于哪种治疗方式，要根据病人具体的全身状况、肝功能状态和原发的肝硬化病因，或者引起门静脉高压症的病因不同，选择不同的治疗方法。这样才能取得更好的治疗效果，也能使治疗效果达到更长的时间，使更多的病人获益。手术治疗里的手术方式非常多，最常见的比如断流手术、分流手术，这些都是常规手术，具体到哪个病人适合什么样手术，需要病人到医院做具体的评估，选择最适合病人的治疗方法。

腹腔积液鉴别诊断如下： 1、肝源性腹水，如肝硬化、肝癌、肝衰竭等，有肝病病史和肝病危险因素，如肝炎、酗酒、输血等门脉高压症状和体征； 2、心源性腹水，充血性心衰、缩窄性心包炎、限制性心肌病、黏液水肿，多有心脏病史，肝大、肝颈回流征阳性； 3、肾源性腹水，肾病综合征、尿毒症，常伴有大量的蛋白尿、低蛋白血症、胆固醇增高，全身性水肿； 4、胆胰源性腹水，重症胰腺炎腹水淀粉酶增高； 5、感染性腹水，胃肠穿孔可以通过腹部平片发现腹腔内游离气体进行诊断，结核腹水检查，结核杆菌涂片和培养，腹腔镜检查活检有助于诊断，细菌性腹膜炎，多见于肝硬化患者，腹水检查多核白细胞增多； 6、肿瘤性腹水，腹腔转移性肿瘤如胃、结肠、胰腺、肝癌、卵巢肿瘤，腹膜间皮瘤等，腹水性质多为血性，腹腔镜腹水找肿瘤细胞可确诊； 7、结缔组织病，系统性红斑狼疮多见于女性，多器官损伤，可伴有胸水、心包积液、面部蝶形红斑； 8、营养不良性水肿，出现营养障碍、全身水肿、低蛋白血症。

食管-胃底静脉结扎手术主要应用在门静脉高压肝硬化病人，作为胃血管离断术，需要把胃周及食道周围血管进行离断，在离断过程中会出现并发症，产生胃壁或食道壁瘘，一旦发生瘘细菌会直接进入腹腔，风险非常大。这类病人通常肝功能不好，加上手术比较大，会导致肝功能更差，要特别慎重。 如果肝功能为C级，死亡率会达到50%以上，在术式选择时要慎重。另外做预防性断流时本来没有出血，做离断手术后反而会引起大出血症状。总之，胃食管周围离段术式风险比较大，现在技术包括能量平台等使用术前评估，整体可控，并且现在都在腔镜下完成，恢复比较快。

对于食管胃底静脉曲张，约占90%的原因来自于肝脏病变，比如已经到了肝硬化晚期。特别是肝硬化失代偿期，食管静脉曲张更为明显，往往会出现食管静脉曲张破裂以及大出血，可能还会引起上消化道大出血、呕血。 再就是肝癌，由于肝癌的癌栓阻塞静脉也会引起食管静脉曲张，所以食管静脉曲张最严重病变来自于肝脏，引起静脉回流到肝脏受阻，建立了肝和体循环的侧支循环。如果发现食管胃底静脉曲张，首先应该考虑检查有没有肝脏病变，比如肝硬化、肝癌。

肝胆外科有一类病人会出现食管胃底静脉曲张，往往这类患者是肝硬化的患者，由于肝硬化导致入肝血流会比较缓慢，而门脉高压之后会导致食管胃底静脉曲张发生。食管胃底静脉曲张肝硬化比较常见的并发症，曲张静脉发生破裂出血的时候，会出现严重的并发症，即食管胃底静脉破裂出血。这种出血可能会很凶险，若呕血或者是便血很严重可能会有1000-2000ml，这种大量的出血会严重危及患者的生命。 这种严重的情况应该及时的处理，避免食管胃底静脉的破裂。对凝血机制正常的患者，建议做脾切除加胃底食管静脉曲张血管的离断术，叫脾切除加门奇静脉断流术，即手术当中把脾大的脾脏切除掉，同时把食管胃底曲张的血管一根根断掉，通过手术方式阻断曲张的食管胃底静脉，这是比较规范的治疗方式。而对于肝功能不好，不能耐受手术的患者，往往建议内镜科做胃镜下的食管胃底静脉套扎或者是硬化剂注射，同时要注意术后止血，保证患者曲张食管胃底的静脉能够被阻断掉，减少破裂出血的风险，能够减少患者大出血，出现死亡等恶性并发症的可能性。

黄疸实际上指胆红素，胆红素升高反映的是肝功能出现问题或存在梗阻性黄疸，胆红素过高提示肝功能可能存在明显衰竭。如果是梗阻性黄疸引起的胆红素升高又会引起胆管炎、胆汁性肝硬化等问题，过高的胆红素还有可能引起胆红素脑病，导致意识障碍。如果出现黄疸，通常要明确是肝脏或胆道的问题，甚至血液系统的疾病也会引起黄疸。针对胆红素的升高，一定要去明确病因之后再进行相应治疗，能有效减轻黄疸，避免出现严重的危害。过高的胆红素需要及时进行处理，比如梗阻性黄疸引起胆红素显著升高，一定要去进行引流，以减轻胆红素升高的情况，避免出现胆管炎等严重问题。

腹部积水专业名词称为腹腔积液，临床病因相对较多，如肝硬化的门脉高压失代偿期，或炎症、肿瘤、手术、外伤造成的腹膜腔渗出性改变。影像表现为肝脏边缘，横膈下方，结肠周边出现水样的条带状密度增高影。患者平卧位做CT检查时，可见肝肾隐窝、结肠旁沟或盆腔子宫直肠窝等体内低洼位置出现与膀胱、胆囊内液体相似密度的影像学改变。

在临床上如果发现腹部有腹腔积液，即腹水，可以进行抽腹水治疗。此时可以在超声引导下选择腹水量较多处，用腹穿针进行穿刺。在用腹穿针穿刺后，需要留取腹水进行相应的检查和化验。目前较为常用的检查、化验内容为腹水常规、腹水生化、腹水肿瘤标志物等。并且将一部分腹水用于进行病理学检查，寻找腹水中是否有肿瘤细胞。有些患者腹水量较大，如肝硬化病人有大量腹水，需要进行抽腹水减压治疗。此时可以抽取腹水，以缓解患者腹胀的症状，有时还可留置腹腔内腹水引流管，长期进行腹水引流。如果患者出现不明原因腹胀，则应及时到医院就诊，进行检查，明确是否存在腹水，并且根据腹水情况以及化验结果、影像学检查，判断腹水原因。