肝病

2021年2月27日，香港著名影星吴孟达因肝癌于下午17点26分病逝于仁安医院，享年68岁。除此之外，肝癌夺走了太多人的生命。知名音乐人赵英俊；演员李兆基；摇滚歌手臧天朔；相声表演艺术家师胜杰。 肝癌真的离我们那么近吗？ 据WHO估算，2020年全球肝癌新发病例约90万例，中国约占46%，超过41万例；全球肝癌死亡病例约83万例，中国约占47%，超过39万例。为什么中国肝癌的发病率和病死率如此之高？ 我们先来说发病率。肝癌在中国的高发，主要源于肝炎病毒的持续感染，特别是乙肝病毒。据统计，我国肝癌患者中，85%携带乙肝病毒。我国是乙肝大国，2019年约有128万人感染病毒性肝炎，其中77.9％是乙肝，并有将近 1 亿名乙肝病毒携带者。 肝炎是如何发展成肝癌呢？这源于病毒的侵袭，我们以乙肝病毒来说。病毒入侵肝细胞后，会不断复制，导致肝细胞死亡。同时，会激活人体免疫系统，与其对抗，保护人体。但免疫细胞会分泌一些细胞因子，也可引发肝细胞死亡。肝细胞死亡，肝功能不可避免的受到损害，这也就是肝“发炎”了。一般在感染 4 周后，肝脏经过急性期的对抗产生足够的保护性抗体，约 95%的成年人最终可将病毒清除，大约 5%的人转入漫长的慢性期或健康病毒携带期，也就是进入到慢性乙肝或乙肝病毒携带者的阶段。 在慢性炎症等条件下，成年人受损的肝细胞难以再生。炎症等致病因素会激活肝星状细胞，激活后的肝星状细胞开始大量增生，分泌胶原，胶原会沉积在窦周间隙，使间隙增宽。随着胶原越来越多，肝脏逐渐向纤维化发展，最终发展为肝硬化。 在肝硬化发生的基础上，肝细胞开始出现不同程度的不典型增生，增生程度逐渐加重，形成异常增生的结节，脱离了人体正常免疫的调控和监视，发生突变，最终导致原发性肝癌的形成。此外，肝细胞在损伤后的再生修复过程中，其生物学特征逐渐变化，基因突变，增殖与凋亡失衡；各种致癌因素也可促使癌基因（如ras）表达及抑癌基因（如P21、P53）受抑；慢性炎症及纤维化过程中，还伴有显著的肝内外血管异常增殖，这也为肝癌的发生发展创造了重要条件。这个逐步发展的过程，医学上称为肝癌三部曲。 追溯回来，要想降低我国肝癌的患病率，重点在于降低乙肝的感染率。我们该怎么做呢？乙肝疫苗接种是有效控制乙肝传播的必要手段，中国实行新生儿强制计划免疫，一出生就接种乙肝疫苗。除此之外，我们还要“洁身自好”，选择稳定的性伴侣、倡导就餐时使用公筷、养成良好的卫生习惯、不与他人共用牙刷、剃须刀等私人物品。 了解发病率后，我们再来说死亡率。在中国，肝癌是导致全民死亡的第二大癌症。因为肝脏的痛感神经并不敏感，肝脏是一个不存在末梢神经的“沉默器官”，即使发生病变，早期也没有什么痛感，这就导致了肝癌起病相当隐秘。另一方面，肝脏还是一个“劳模”，具有超常的代偿能力，即使大部分肝脏组织罢工，剩下的三分之一、四分之一、甚至五分之一也可以正常工作。不少肝癌患者，直到确诊肝癌，其肝功能都是正常的。肝癌早期症状不明显，因此很多患者发现时就已经是晚期了。 到底要如何预防这个“隐秘的杀手”呢？对于所有肿瘤来说，早期筛查是最好的预防之道。有数据显示，目前我国肝癌患者 5 年总体生存率不足 15%，但是对小于3厘米的肝癌患者来说，5年生存率能达到50-60%。 哪些人应该早诊早筛呢？肝癌的高危人群，包括：具有乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄大于40岁的男性风险更大。建议高危人群至少每隔6个月进行一次检查。

乙肝大三阳并不等于肝癌，经过正规治疗的多数乙肝大三阳患者并不会罹患肝癌。乙肝大三阳患者无需过度紧张，目前有较多治疗乙肝效果比较好的药物费用非常低，坚持服用抗乙肝病毒的药物可以避免罹患肝癌。 如果乙肝大三阳患者的转氨酶升高，而且病毒的DNA复制水平非常高，患者需要服用药物。如果乙肝患者通过抗病毒治疗，乙肝DNA的复制水平极低，甚至很多患者已经转阴，转氨酶等肝功能指标正常，则可以不再继续服用抗病毒药物。

肝癌可以通过影像学检查，肝癌初期症状不明显，一般无任何不适，部分患者可能会表现出肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状，一般需要通过B超、CT或磁共振检查。 我国肝癌多见于慢性乙型病毒感染以及乙肝后肝硬化患者，如果有慢性肝病病史，再结合B超或增强CT、增强磁共振典型表现可以确诊。另外，肝癌患者血液肿瘤标志物甲胎蛋白和异常凝血酶原PIVKA-Ⅱ，两种标志物特异性较高，如果两种标志物明显升高，强烈提示肝癌。如果以上检查不能确诊，可以进行肝脏病灶穿刺活检，在CT或超声引导下将穿刺针刺入病灶，取出少量组织进行病理化验，是确诊肝癌的金标准。

肝癌为消化系统常见的恶性肿瘤，常见诊断方法如下： 1、症状：表现为恶心、上腹隐痛、腹胀等，后期可能出现发热、黄疸、贫血等全身症状； 2、体格检查：右上腹或上腹部压痛和反跳痛，或触及肝区肿块，质地一般较硬； 3、实验室检查：患者一般合并乙肝、丙肝病史，可以通过检测甲胎蛋白进行辅助判断； 4、影像学检查：如果甲胎蛋白＞400μg/L，可联合超声、CT、磁共振检查，肝脏实质性肿块为肝癌典型的影像学表现。 但需要注意，妊娠、活动性肝病、生殖性胚胎源性肿瘤情况下，AFP也可能持续升高，需注意加以排除。如果AFP轻度升高，需动态观察结合影像学表现加以综合判断分析。临床上大约30%的肝癌患者AFP完全阴性，可以检测AFP抑制剂，包括异常凝血酶原检测，如果均提示阳性，也有助于进一步鉴别诊断。

肝炎发展为肝癌大概需要20年左右，部分肝硬化发展为肝癌也需要10-20年。目前我国肝癌患者众多，与30年前肝炎患者较多有密切关系。在1992年的第二次全国病毒性肝炎血清流行病学调查中，我国乙肝病毒携带者的患病率大概在9.75%，即大约10个人中就有1个是乙肝病毒的携带者，这些人部分转变为肝硬化，还有部分随着时间的推移会转变为肝癌，概率大概在1%。 我国肝癌基数较大，又有一定的发病率，所以肝炎发展为肝癌的人数相对较多。随着国家对母婴乙肝阻断的重视，这一现象在未来可能会有较大的改观。如果患有乙肝的母亲在生产的过程中未进行阻断而传染给孩子，孩子从出生携带乙肝，一直到30-40岁，恰好是肝炎转变为肝癌的一个时间点，对成年人损伤较大。

酒精性肝病是指由于饮酒导致的肝功能异常，肝细胞受损，导致谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高，部分患者还会出现黄疸。晚期酒精性肝病易发展为酒精性肝硬化，出现乏力、纳差、口干、肝区不适等症状。酒精性肝病的治疗方法主要是戒酒和护肝、抗肝纤维化或者对症治疗。

不同类型的酒精肝，临床症状也不尽相同。 1.轻症酒精性肝病：早期无特异性症状，可表现为乏力、腹胀、食欲差等； 2.酒精性脂肪肝：主要表现为食欲不振、乏力、纳差等，同时合并有尿黄、眼黄等症状； 3.酒精性肝炎：明显的腹胀、全身疲乏无力、食欲不振等； 4.酒精性肝硬化：食欲不振、乏力、纳差、消化道出血、神志不清、腹水、胸水等。

酒精性肝病是过度饮酒引起的肝脏损害性疾病，不具有传染性。临床中酒精性肝病高发的原因主要包括： 1、社会因素：如社会应酬增多，饮酒频繁； 2、生活事件：如情感不合或者事业受挫等因素，导致患者饮酒增加，嗜酒成瘾，最终导致酒精性肝病的发生。 此类患者，因其社会因素以及个人情感因素，很难戒酒，所以酒精性肝病虽然不传染，但也不好治疗。

脂肪性肝病，一般分为非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝。酒精性脂肪肝主要治疗为戒酒，减少酒精对肝脏刺激产生的损害。通常酒精性脂肪肝戒酒之后，患者的脂肪肝症状，其影像学表现和临床表现，都会很快得到改善。非酒精性脂肪肝患者，如果轻度可以通过生活干预、饮食调理、平时多做运动，多参加体育锻炼，改变生活方式，都可以缓解。重度脂肪肝可能要通过药物治疗，通过一些护肝药治疗。脂肪肝患者不能吃的食物，就是一些高胆固醇食物，如动物内脏，还有高油高脂食物，烧烤、煎炸食品尽量少吃，患者一般都能够得到改善。

酒精性肝病的临床表现与体征如下： 1、肝区胀痛不适、轻度乏力，伴食欲不振； 2、周围神经病变：长期饮酒者表现为手部颤抖、手足麻木； 3、体征：黄疸、蜘蛛痣、肝掌等； 4、肝生化检查：谷草转氨酶、谷酰转肽酶升高。谷草转氨酶与谷丙转氨酶比值＞2； 5、贫血：大细胞性贫血，以及长期饮酒维生素摄入不足导致的影响不良性贫血。