肝母细胞瘤

纯胎儿型上皮肝母细胞瘤是肝母细胞瘤的一个病理亚型，也称为分化良好胎儿型肝母细胞瘤，成分结构比较单一，不包含其它任何亚型肿瘤成分。因为纯胎儿型肝母细胞瘤成分较单一，故目前为止被认为是治疗效果最好，或者远期预后最好的肝母细胞瘤病理亚型。如果Ⅰ期肿瘤手术能够完整切除，切除之后病理报告提示是纯胎儿型肝部细胞瘤，则此患者可被归入极低危险组，术后进行常规复查即可，无需进行术后化疗。 由于纯胎儿型肝部细胞瘤属于预后最为良好的肝母细胞瘤，故临床当中定义非常严格，需要根据未进行术前化疗，且完整切除后的肿瘤标本才可进行定义。而平常穿刺活检、切开活检，包括术前做过化疗后均无法定义为纯胎儿型肝母细胞瘤。

目前先天性肝母细胞瘤有很大几率可以在临产前，尤其是超声检查时被发现，影响产前超声肝母细胞瘤检出率的因素如下： 1、客观因素：胎龄、胎儿体位、子宫内羊水量以及孕妇腹部脂肪厚度等； 2、主观因素：如产前检查或产前超声主检医生对于肝母细胞瘤的熟悉程度。 上述因素都决定或影响产前超声检查时先天性肝母细胞瘤的发现。对于在产前检查高度怀疑肝脏肿瘤或者是肝母细胞瘤的患者，除超声之外，可以在征得孕妇同意的前提下进行胎儿核磁检查，以进一步判断和鉴别肝脏肿瘤或者肝母细胞瘤的可能性。

影响儿童肝母细胞瘤术后具体出院时间的因素较多，且有个体差异，无法一概而论，通常需住院7-9天。对于儿童肝母细胞瘤而言，手术切除是重要的治疗方式，患儿术后出院时间由肿瘤部位、肿瘤大小、手术方式，以及患儿本身体质等一系列因素决定，出院标准包括以下几点： 1、生命体征稳定，即呼吸、心率、脉搏等处于稳定或正常状态。体温连续3天正常，且恢复到半流食或正常饮食，大小便也正常； 2、无腹痛、腹胀等腹部相关症状； 3、术后伤口生长愈合情况较好，无伤口红肿、化脓； 4、术后常规需要放置腹腔引流管，需要等到腹腔引流液量较少、性质正常，能够拔除引流管后才可让患儿出院进行后续的恢复和治疗。

质子治疗本质上是局部放射治疗，相对于普通放疗安全性更好，对周围组织、器官保护性相对更强，因此更多地应用于中枢神经系统肿瘤，如脑瘤、头颈部肿瘤。本身肝脏放疗剂量相对较小，且腹部脏器对放射性治疗耐受相对较好，因此质子治疗相对于普通放疗无法在肝母细胞瘤患者身上体现出较强的优势，不会作为常规推荐；但对于复杂难治、复发，或者肝脏之前接触过普通放疗的患者，以及脑转移等中枢神经系统转移的患者，可以尝试进行质子治疗。 相对于放疗而言，肝母细胞瘤对化疗较为敏感，且大部分患者通过术前化疗后都能得到手术切除机会，故现在国内外诊疗常规或专家共识并不常规推荐放疗，依然以手术切除加术前和术后正规化疗为主。而对于以下患儿可根据其自身情况和家长意愿尝试进行放疗： 1、肝母细胞瘤复发或者复杂难治的患者，且进行常规手术或化疗效果并不理想； 2、肝母细胞瘤对化疗不敏感，患者没有手术机会； 3、肝母细胞瘤出现复发，患者不能再耐受化疗或者二次手术。

肝母细胞瘤好发于年龄较小的儿童，根据国内外不同研究机构的大规模统计，多数报告提示4-5岁以内是肝母细胞瘤的好发年龄。不同数据来源和研究机构的统计结果有所差异，但总体是在5岁以内。 另外，最新的临床危险度分组将8岁以下肝母细胞瘤患者作为预后较差的高危因素。也从侧面反映出大部分患者发病年龄较低，基本在婴幼儿期或者学龄前期。由于发病年龄较低，患儿表达能力不强，故需要家长多加观察，尽早从生活迹象中发现肝母细胞瘤的存在。

儿童肝母细胞瘤可进行肝脏移植，可分为以下两种情况： 1、儿童肝母细胞瘤病情进展到一定程度时，并无手术切除可能性。此时如果具备合适肝源、完善的医疗团队等条件，则可考虑进行肝脏移植，但前提是对肝脏移植手术指征有较好的把握。目前国内外对儿童肝母细胞瘤肝移植指征有一定共识，肿瘤处于PRETEXTⅣ期，侵犯范围较广，几乎所有肝叶均受到肿瘤侵犯，或者肝脏主要大血管，如肝静脉、门静脉，以致下腔静脉受到肿瘤侵犯，或者血管内存在肿瘤分子、瘤栓。对于存在上述指征的患者，可以考虑进行肝脏移植； 2、术前经过规范化疗仍未能得到较好改善，如肿瘤范围未缩小、瘤栓没有消失、不具备手术完整切除肿瘤的可能性，同样可以考虑进行肝脏移植。但在肝脏移植之前，首先需要将肝外转移病灶尽可能清除，若肝外有远处器官转移，如肺转移，即使换肝手术非常成功，但由于有远处转移灶存在，术后仍然有较大几率复发。因此，在肝移植前，建议尽量通过化疗或者其它方式清除肝外远处转移病灶。

如果第一胎患有肝母细胞瘤，则第二胎，即患儿的兄弟姐妹患有相同肿瘤的风险非常低，因此肝母细胞瘤患儿的家庭可以生育第二个孩子。 但如果肝母细胞瘤患儿同时合并相关遗传性疾病或者先天发育异常，如Beckwith-Wiedemann综合征，或家族性腺瘤性息肉病等，这种情况下，患儿父母生育第二个孩子前需慎重考虑。因为如果有相关家族史，则第二个孩子患肝母细胞瘤的风险比正常家庭明显升高，故建议再次妊娠之前进行相关基因或者染色体检查，从而杜绝风险的发生。

一般无法根据肿瘤的大小判定肿瘤的分期。肝母细胞瘤临床分期有一定标准，常见情况如下： 1、PRETEXT分期：也称为治疗前分期，主要根据治疗前临床影像学检查结果，如CT、B超显示肝母细胞瘤对于肝脏的侵犯范围，以及剩余肝脏组织部位、数量进行临床分期； 2、Evans分期：指基于手术之后肿瘤切除情况进行分期，包括肿瘤切除后肝脏边缘是否有肿瘤细胞残留，以及肿瘤是否扩展到肝脏外、其他部位有无远处器官转移或淋巴结转移。 但无论何种分期，肿瘤大小、直径对其分期并无太大影响，如果直径10cm的肿瘤生长在肝脏边缘，甚至部分突出肝外生长，临床分期较低，后续手术或其它治疗相对也比较简单；但如果直径10cm的肿瘤生长在肝脏中间和肝脏大血管，如肝静脉、门静脉以及胆道等重要结构关系密切，则临床分期较高，手术过程会比较复杂，因此可见肿瘤大小并非决定临床分期的最直接依据。

随着肝母细胞瘤疾病的进展，可能会出现一系列症状，具体情况如下： 1、早期可能出现腹痛、呕吐、消化不良； 2、随着疾病进展，可在患者腹部摸到较大包块或者肿物； 3、如果肝母细胞瘤患者没有进行治疗，疾病继续进展，后期可能会出现发烧，尤其是持续高热，以及消瘦、营养不良； 4、如果进展到晚期，患者可能会出现重度营养不良，甚至贫血表现； 5、如果随着疾病进展出现远处其它部位转移，也可出现其它转移部位的症状。如肺转移患者可能出现胸闷、胸疼、咳嗽等呼吸道症状；骨转移患者可能出现四肢骨骼、骨盆、臀部疼痛，其中双侧下肢、双髋疼痛尤为明显；颅内转移患者可能出现头疼、呕吐、精神不佳，甚至严重抽搐或者惊厥发作等； 6、如果肿瘤进展较迅速，患者腹部在短时间内会迅速膨隆，出现腹壁静脉曲张。

肝母细胞瘤患者中后期都会存在不同程度的疼痛，主要原因如下： 1、肿瘤膨胀性生长，挤压、牵拉肝被膜或者其他正常肝脏组织。或者肿瘤体积增大到一定程度时，对周围正常其它脏器进行挤压或者牵拉，刺激腹部神经并造成腹部疼痛； 2、肿瘤发生转移，在不同转移部位，如头颅、四肢骨骼等出现相应疼痛。 而疼痛程度或者疼痛情况则取决于肿瘤位置、生长方式以及个体对疼痛的耐受程度。现在对于不同年龄段的患者有很多不同的疼痛评分量表。但在临床工作当中，肝母细胞瘤患者，尤其是晚期患者，对于疼痛耐受或者忍受的程度不同。有些患者虽然已出现转移，或者腹部有巨大包块，但只表现为间断性腹痛，甚至不影响日常活动；但部分患者对疼痛的耐受程度相对较差，会出现较为明显的腹痛。