肝功能异常

乙肝全称为乙型肝炎，转氨酶高可能和乙型肝炎有关，乙型肝炎可以引起转氨酶增高。随着乙型肝炎病情逐渐进展，患者可能会出现肝功能异常，表现为ALT(谷丙转氨酶)升高，也可以出现AST(谷草转氨酶)增高，也可以出现蛋白下降或者胆红素升高，但并不是所有的转氨酶增高都是由乙型肝炎引起。导致转氨酶增高的因素较多，常见原因如下：1、药物和食物：如损肝药物，包括抗结核药物，治疗白癜风、牛皮癣、关节炎的中药，以及膳食添加剂以及保健品等；2、长期大量饮酒：也可以引起转氨酶增高；3、疾病：自身免疫性肝炎Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，以及原发性胆汁性胆管炎、家族遗传性疾病等，如肝豆状核变性，也可以引起转氨酶增高。

乙肝病毒携带者可以怀孕。因为乙肝病毒携带状态指病人有乙肝病毒感染，比如大三阳或者小三阳，HBV-DNA均为阳性，而且此类病人表面抗原滴度较高，e抗原滴度也较高，HBV-DNA的滴度也应该较高，但肝功能正常。在1年之内查2-3次肝功能均正常，如果有条件做肝穿，此类病人肝脏的组织学及炎症也较轻微，甚至没有炎症，基本上为正常。所以此类病人乙肝病毒感染后，对肝脏还未造成较大影响，不会表现出肝功能损伤的症状且无肝功能异常，通常可以怀孕，但需要注意怀孕后有可能造成肝脏疾病进展。怀孕后要密切监测肝功能改变，一旦出现异常，除外其他原因，需及时进行抗病毒治疗。如果在妊娠的24-28周前，肝功能均正常，可以不进行抗病毒治疗。如果在24-28周时，HBV-DNA如果＞10^6，需在后3个月进行抗病毒治疗，目的为加强母婴阻断。因为如果病毒载量较高，即使在新生儿出生后做联合免疫，即出生后12小时内注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白之后，仍然有免疫阻断失败的可能。所以现在要求对24-28周，如果为高病毒载量乙肝病毒携带者，仍然需要抗病毒治疗。可以用替诺福韦、替比夫定，用药过程中在分娩时检查HBV-DNA，如果DNA载量降低，可以停药后哺乳。如果用恩替卡韦、替诺福韦，也可以进行哺乳。如果HBV-DNA阴性，也可以与病人商量继续用药，可以用替诺福韦，所以要监测病人病毒载量变化。

肝功能损伤是抗结核药最常见、最主要的副反应。一线药物之中，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺对肝脏都会造成损伤。而在一线方案之中，上述三种药物联合应用，出现肝功能损伤的几率更大，需要根据肝功能异常结果进行分析。 如果肝功能轻度异常，可以配合保肝治疗，同时抗结核，不影响抗结核治疗的疗效。然后密切观察患者临床症状表现，1周以后复查肝功能。如果经过护肝治疗以后，肝功能得到好转，抗结核药可以暂时不调整，继续进行抗结核护肝治疗。而如果经过护肝治疗以后，患者的肝功能损伤继续加重，则需随时复查肝功能，必要时停用抗结核治疗，加用点滴护肝治疗。而如果肝功能出现严重损伤，患者需要住院及时调整治疗。

药物性肝损伤转氨酶800IU/L，提示肝细胞受损比较严重，药物性肝损伤可能会进一步加重肝脏受损，出现胆红素明显升高、凝血功能障碍、急性肝衰竭。如果出现比较严重的药物性肝损伤，处理措施如下：1、尽快到医院接受输液、保肝治疗，必要时住院；2、注意休息，缓解肝功能异常导致的不适症状；3、在医院定期检测肝脏功能；4、根据临床症状，采取必要保肝治疗，通过停止使用存在药物性肝损伤的不良反应药物，肝脏功能可能会逐渐恢复正常。如果患者肝脏功能进一步恶化，出现严重黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病等，需要引起重视。

药物性肝损伤的特点如下： 1、与药物有关，如果患者没有使用过药物，不能诊断药物性肝损伤； 2、会导致肝脏损伤，有肝功能异常，包括黄疸升高、转氨酶升高，以及其它相关指标异常； 3、药物和肝损伤之间有因果关系，在临床上会用RUCAM量表来评判药物与药肝损伤之间的因果关系。如果RUCAM评分超过6分以上到8分就认为是很有可能，而超过9分认为极可能； 4、药物性肝损伤的特点可以以肝细胞损伤为主要表现，也可以胆汁淤积为主要表现，有时会同时出现肝细胞损伤和胆汁淤积的表现，称为混合型。分级可以分为0-5级，4级是导致急性肝衰竭，5级是导致最严重的死亡。

肝损伤通常是双重意思，化验结果表明转氨酶升高或胆红素升高，笼统称为肝损伤。肝损伤真正病理意义是进行肝穿刺、肝组织病理，发现肝细胞有炎症，即小叶内有炎症、汇管区有纤维化。肝损伤是一个俗称，即没有经过医学上分类的一大类肝功能异常，均称为肝损伤。导致肝脏损伤的原因，可以经过对因分析，明确诊断，可以是病毒性肝炎、药物性肝炎、脂肪性肝炎、酒精性肝炎，甚至自身免疫性肝病，所以肝损伤是一大类导致肝脏病变的总称，并非临床上作为一个正常诊断的名词。所以出现肝损伤名词后，要明确是肝脏有病变，导致转氨酶、胆红素升高，但是没有明确病因，总称为肝损伤。

阿奇霉素用药10天并不一定会造成肝损伤，只不过由于阿奇霉素主要经过肝脏清除，所以如果肝功能本身已经有损害或曾经有肝功能异常的患者应慎用阿奇霉素。阿奇霉素有肝炎、胆汁淤积性黄疸、肝坏死、肝衰竭等不良反应的报道，严重的病例也有出现致死的不良反应，所以在用药期间要注意观察，如果出现肝炎的症状和体征等不良反应时，建议及时停药且就诊。药物不良反应的发生有一定概率，阿奇霉素常见的不良反应除肝功能异常、肝炎等，心血管系统的不良反应如室性心动过速、低血压，胃肠道的不良反应如厌食、便秘、消化不良、腹胀，还包括全身性的不良反应，如乏力、感觉异常、疲劳等。总之阿奇霉素属于大环内酯类抗菌素，是临床常用药，需要在医师的指导下合理使用。

药物性肝损伤恢复时间长短不一，如果发现的时间较早，出现的异常不严重的情况下可较快恢复正常，有的甚至一周以内，几天就可恢复正常。但是也有的患者恢复较慢，出现药物性肝炎已经较严重，发现时间较晚的情况下，恢复时间就会较长。也有的药物性肝炎病人可以迁延数月也没有恢复正常，药物性肝损伤具体多长时间能恢复正常，主要取决于药物性肝炎发现的早晚和出现的各项肝功能异常的炎症程度，大部分药物性肝炎患者中，较为常见的恢复时间在两周左右。及时发现病情，采取正确、有效的治疗手段，恢复时间也可缩短。所以药物性肝炎重要的是早期发现、早期治疗以及正确的治疗，这样就会达到较理想的恢复时间。

临床大三阳是检测乙肝五项中一、三、五阳性，大三阳的治疗具体如下： 1、若患者只是大三阳，肝功能、肝脏彩超均提示正常，只是病毒携带状态，这时不一定需要进行治疗，可定期观察； 2、若是乙肝大三阳同时合并有肝功能异常，甚至有彩超提示肝硬化等乙肝病毒引起的肝脏损害表现，需要治疗；这部分患者的治疗包括保肝治疗、肝损害的有相应并发症治疗、抗病毒治疗；抗病毒治疗如口服药物核苷类似物，肌肉或者皮下注射干扰素治疗。还有一部分患者，比如是乙肝大三阳，甚至进展到肝硬化，除抗病毒治疗外还需要进行肝硬化的并发症治疗。 综上所述，乙肝大三阳治疗要观察病情进展到哪个阶段，若只是携带状态，则不需要治疗。若进入肝炎甚至肝硬化阶段，需要积极的对症治疗与抗病毒治疗。

小三阳代表患者感染乙肝病毒，并不能反映病情的严重程度，所以小三阳患者要监测肝功能、HBV-DNA、B超、CT检查等，根据检查结果综合判断病情。如果小三阳患者HBV-DNA阳性，肝功能异常或者B超、CT检查显示是慢性肝炎，应在保肝治疗的同时抗病毒治疗。小三阳患者也可以表现为HBV-DNA阳性、肝功能正常，B超和CT没有任何表现，属于病毒携带状态，可以继续定期观察。小三阳患者还可以表现为肝硬化，通过肝脏纤维化测定或者B超、CT检查能反映出。对于失代偿期肝硬化患者，即使HBV-DNA阴性，由于表面抗原阳性，也需要进行抗病毒治疗。还需要定期检测AFP(甲胎蛋白)，是反应肝脏肿瘤较有价值的检测指标。如果AFP阳性，应进行影像学检查，明确有无恶性肿瘤，但即使AFP正常，也不能完全排除肿瘤。对于小三阳患者，要到正规医院定期复查，由专科医生对病情做出综合判断。