肝内胆管结石

胆结石在我国是常见疾病，胆结石分为胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石。根据结石有没有钙化，又分为阳性结石和阴性结石。对于不同部位、不同性质结石，采取不同检查方法，具体如下： 1、胆囊结石，首选检查方法是肝胆彩超或者CT； 2、胆总管结石，首选彩超、CT或者磁共振。没有钙化的胆总管结石首选磁共振，即MRCP； 3、肝内胆管结石，首选CT、彩超或者磁共振。因为CT或磁共振对结石部位能定位和定性，手术更有帮助。

肝内胆管结石引起的疼痛主要在肝区附近，通常较小的肝内胆管结石，并不会引起明显疼痛。只有当结石较大，阻塞胆管后，由于胆管剧烈收缩，可能会引起胆道痉挛性疼痛，通常位于上腹正中，或者上腹偏右的位置。如果疼痛比较严重，可以向右肩背部放射。除疼痛外，患者可能还会存在皮肤巩膜黄染、发热等全身多个器官、系统的表现。当肝内胆管结石患者出现腹痛时，需注意和其它疾病加以鉴别，主要需要和胃肠道某些疾病进行鉴别，如溃疡、胃肠炎、胃痉挛等。如果存在上述疾病，通常有进食生冷、不易消化食物的诱因，而且这种疼痛通常位于上腹，或肚脐附近，通过局部按压或理疗，可以使胃肠道疼痛有一定程度的缓解。胃肠道疼痛通常不伴有发热和肝功能异常，因此临床上需要结合患者疼痛的具体位置、伴随症状进行综合判断，是否为肝内胆管结石导致的疼痛。

没有乙肝的人也可能会得肝癌。肝癌的发生是由多种因素导致，主要包括以下几点： 1、慢性肝炎：主要是乙型肝炎和丙型肝炎，我国主要是乙型肝炎，我国80%肝癌是由乙肝引起，丙型肝炎也会导致肝癌，但丙肝在我国不常见，在日本常见； 2、摄入致病因素：如黄曲霉毒素，主要见于霉变玉米、花生等，烧烤食物中含有致癌物质等，长期大量饮酒可形成酒精性肝炎、酒精性肝硬化，以及肥胖代谢综合征导致非酒精性脂肪肝，也会增加肝脏肿瘤发病风险； 3、物理因素：如肝内胆管结石、肝内寄生虫等，长期慢性刺激无法得到解决，可能会增加肝癌发病风险。 因此，对于肝脏损伤因素需要尽量避免，能够减少肝脏肿瘤发病风险。

肝胆管结石微创手术指征如下： 1、胆囊结石病人如果没有症状，不建议主动动它，包括现在国内个别医院实施保胆取石等手术； 2、胆囊结石有症状的病人或者B超发现胆囊壁比较厚，超过3mm以上，或者结石相对比较大超过3-4cm以上，同时B超或CT发现瓷化胆囊，表示胆囊钙化，这时候没什么功能，或者胆囊息肉比较大或者胆囊颈结石，或者病人合并一定基础病如高血压、糖尿病，这时候议尽早手术； 3、肝内胆管结石如果没有合并脓肿、肿瘤，其他情况合并有腹痛、黄疸，不建议去主动弄它，密切观察为主； 4、胆总管结石，根据胆总管结石发生的数量、部位，有没有合并胆囊结石，选择微创手术或者选择ERCP，就是胃镜下通过十二指肠镜取石，不同的部位有不同手术方式。

若肝内胆管结石合并胆道狭窄、肝萎缩、胆管癌、肝脓肿、胆道出血，可考虑行肝切除，将长有结石的部分肝脏切除，才能将结石彻底切除。若肝内结石较少位置处于肝内较细的胆管，可利用胆道镜在肝外胆管做切口，将肝内结石取出。若存在胆石、残石，术后可利用胆道镜通过窦道，将残石取出或利用药物进行化石，但效果不显著。另外，减少饮酒及高脂饮食，可以降低肝内胆固醇和胆汁浓度，可以抑制结石形成，或进一步生长。 肝内胆管结石较为高发，治疗较为困难，因为结石存在肝内，从肝脏表面无法观察，所以从肝脏外将结石取出较为困难。一般肝内结石单发且无合并肝外胆管和胆囊结石，通过手术较难清除。因为小结石而切除肝脏手术创伤面较大，因此无症状胆管结石可以不治疗，观察随访即可。

临床上应该是指肝内胆管结石和肝外胆管结石的区别，肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上的胆管发生结石，而肝外胆管结石是指左右肝管汇合部以下的胆管发生结石，包括肝总管和胆总管。对于肝内胆管结石来说，大部分没有症状，少部分患者可能具有胆管炎症状，比如腹痛、发烧，还有胆汁淤积引起的胆道梗阻、黄疸症状。 肝内胆管结石和肝外胆管结石的治疗截然不同，肝外胆管结石主要通过ERCP或者外科手术进行治疗，而肝内胆管结石通过ERCP无法处理，需要外科手术进行胆肠吻合、肝叶切除。另外，弥漫性肝内胆管结石，最后还可能需要做肝移植治疗。

左肝内胆管结石最多见，由于解剖关系其成角比较大，且相对肝组织比较薄，胆管较易扩张，因此容易产生结石。左肝可分为左肝内叶与左肝外叶，或者上叶或下叶。如果左肝内胆管结石不断成为胆总管结石的来源，或者局部扩张明显，又有感染情况，患者必须进行治疗。 治疗左肝管结石比较简单理想的方法是能够把石头取出即可，但是往往由于狭窄，即便把石头取出，容易再发。左肝只占到整个肝脏的20%-30%，所以现在为了治疗彻底会把左肝切掉，这样可达到根治目的，绝大部分情况下都可以在腹腔镜下完成。结石如果对整体没有大的影响，不会掉入到胆总管时可以暂时不处理，以观察为主。

讲解医师：曾宪付  （主任医师）
就职单位：随州市中医医院外科
肝内钙化灶和肝内胆管结石的区别，主要是位置的不同。肝内钙化灶就是指肝脏、肝实质里面的一个钙化的斑点，或者是斑块。那么肝内胆管结石是指肝脏里面有胆管，然后胆管里面长有结石。所以区别在于位置是不同的。钙化灶一般位于肝实质里面，我们可以不需要治疗，定期的复查就可以。那么肝内胆管结石，如果有疼痛症状、反复发生，那么是需要治疗的。

肝内胆管结石B超可以检查出来。部分细小肝内胆管结石通过B超容易漏诊，因为B超毕竟存在本身的特异度和灵敏度。建议患者进一步进行核磁或CT检查评估肝内胆管结石的情况和诊断。B超是作为常规体检手段当中最常用的一种手段，在B超影像学肝内胆管结石和肝内钙化灶两个疾病鉴别较为困难，也是造成混淆的主要原因。 要从B超报告明确有无描述肝内胆管扩张，因为很多情况下肝内胆管结石会造成胆道梗阻，继而引起远端胆管扩张。追问病史，明确患者有无相关肝内胆管结石的不适症状，例如腹痛、胆管炎表现，可进一步进行腹部CT或核磁综合判断。所以肝内胆管结石可以通过B超这种检查手段诊断，但B超存在特异性和灵敏度，特殊情况需要进一步CT或核磁才能确诊肝内胆管结石。

对于肝结石检查手段最常用的是超声检查。超声检查能够了解肝内胆管结石位置、数量的多少以及是否合并肝脏实质病变，如肝脏萎缩、肝脏硬化等情况。另外较为精确的检查是腹部增强核磁，对于肝脏是否合并恶性肿瘤，以及胆道显影会更为清晰。 在做肝脏切除手术前，必须进行相关核磁检查，CT检查也能够起到类似作用。但目前在肝脏胆管结石过程中，更愿意接受核磁影像结果，因为对胆道显影更有优势。除特异的影像检查外，还有常规检查，如血常规、生化、凝血以及肿瘤标志物，均为了解患者一般情况以及肝脏功能情况的重要指标。如果预计切除肝脏一部分，还要进行肝脏储备功能检测，检测残余肝脏是否能够维持身体所需，做出十分精准的评估。对于复杂肝脏切除手术，甚至需要进行3D重建，借助于影像学技术，对于需要切除肝脏和切除病灶进行可视化三维重建，从而对规划手术方案、医生了解切除病变非常具有帮助。