肝内胆管癌

肝内胆管结石一般指发生于左右肝管分叉以上部位的结石，生长较为缓慢，主要分为两种情况： 1、静止性肝内胆管结石，患者无明显临床症状，结石较小，不伴胆管狭窄、远端胆管扩张和肝脏萎缩，此时不需要进行外科处理，定期随访即可； 2、肝内胆管结石伴胆管狭窄、远端胆管扩张、肝脏萎缩和纤维化，患者平时会反复出现畏寒、发热、腹痛，结石增长速度相对较快，需要尽快手术处理。可以采取开放手术或者腹腔镜下胆总管切开取石，切除萎缩肝脏，术后进行病理检查。如果萎缩的肝脏已经癌变，应按照肝内胆管癌的处理原则处理，进行淋巴结扩清，术后进行抗肿瘤治疗、靶向治疗等，预后不乐观。

胆管癌是来自于胆道上皮的恶性肿瘤，根据生长部位可以分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，不同部位的胆管癌症状也不同，具体如下：1、肝内胆管癌：通常是以肝脏占位为首发表现，早期可以没有明显的症状，伴随着肿瘤的增大，患者可以出现乏力、上腹部不适、厌油腻、肿块引起压迫胆道或周围脏器而出现相应疼痛、黄疸等症状。部分患者还会合并有发热，甚至肝脏、肝内脓肿的表现；2、肝外胆管癌：由于胆道肿瘤堵塞胆管，所以患者会更早出现黄疸的症状，可以表现为进食后上腹部不适、消化不良、腹胀、乏力、体重下降。无论是生长在肝门部以及胆管中下段的恶性肿瘤，都可能引起进行性加重的皮肤巩膜黄染，同时伴随较严重的皮肤瘙痒、大便颜色变浅、小便颜色加深。部分患者合并有胆管炎，可以出现寒战、发热等症状，也可能出现明显的疼痛，可能是由于合并胆管结石，还可能是由于肿瘤导致的疼痛症状。

肝内胆管癌是原发性肝癌之一，发病率较低，晚期症状包括： 1、人体非特异性症状：如食欲不振、全身乏力、营养不良、消瘦等； 2、肝内胆管癌随肿瘤体积增长，出现压迫症状，如压迫胃肠道，可引起消化道梗阻的症状；还可以出现腹痛、腹胀等症状。肝内胆管侵犯至胆管，还可以出现胆管梗阻的症状； 3、出现转移后的症状：转移到腹腔、腹膜后的淋巴结，会出现腹痛、背部疼痛等症状；转移到肺部，可以出现刺激性咳嗽、咯血等症状；转移到脑部，可以出现头痛、头晕，甚至偏瘫、癫痫发作的症状；转移到骨骼，可以出现骨痛的症状；转移到脊柱，还可出现病理性骨折、截瘫等症状。

肝内胆管细胞癌的恶性程度较高，若不采取干预手段，从早期发展至晚期大概需6-12个月，如果发现较早，进行肝内胆管癌手术后2年生存率大概在50%。目前肝内胆管细胞癌的治疗分为化疗与靶向免疫，但以化疗为主，可提高生存率。 肝内胆管细胞癌的恶性程度比肝细胞性肝癌严重，易复发转移。发病原因可能与肝内胆管结石、肝炎相关，所以出现肝炎或肝内胆管结石的患者，需定期复查B超、肿瘤指标以及肝脏增强CT，以尽早发现肿瘤。

讲解医师：丛壮志  （主治医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
肝内胆管癌的手术费用是多少？肝内胆管癌如果手术，第一、要满足淋巴结没有转移，如果淋巴结有转移，手术切除以后很容易再复发，效果会大打折扣。涉及到手术费用的要看是左侧还是右侧。如果切左侧，左半肝，左外叶或者左内叶，左侧的肝脏相对比较薄，手术的难度相对要低一些，术后并发症相对要少，费用要相对低一点。如果是右半肝，因为右半肝相对比较厚，右后叶或右前叶无论切哪一段，因为肝脏相对比较厚，切除难度加大，术后并发症比较多，因为创面比较大。总体而言，肝内胆管的手术费用大概在10万左右，如果一切都顺利，可能不到十万，七八万左右，如果术后出现并发症，要10万以上。

肝内胆管癌的恶性程度较高，临床治疗较困难，需要长期治疗。床上通过手术、放化疗等综合治疗，使肿瘤消失，且维持正常的肿瘤指标达五年以上者，称为临床治愈。肝内胆管癌术后容易复发和转移，只要患者未到极晚期，通过积极的治疗，仍可延长患者的生存时间。 如果达到一定的生存时间，那么该患者在临床上属于治愈患者，但在比例上来看还是属于少数。

由于肝内胆管结石的梗阻以及结石诱发局部炎症刺激，导致结石远端胆管刺激性增生及纤维化，胆管刺激性增生时，导致伴行供养血管挤压，影响正常肝组织血供。另外，由于炎症性刺激，使胆汁排泄障碍，导致正常肝组织代谢障碍，正常肝组织逐渐萎缩，严重者导致胆汁淤积性肝硬化。更严重的反复炎症刺激后，萎缩肝脏导致肝内胆管癌。 因此，有肝内胆管结石合并肝萎缩患者，应积极处理，并且将肝萎缩部分肝组织作为病灶处理。

并非所有肝内胆管结石均需手术治疗，大部分无需手术处理，除非引起反复胆道梗阻、胆道感染，才需进行手术，若不手术则胆道梗阻不能解除，胆汁流不出，会形成结石。此外，反复感染会引起发热，甚至引起全身感染。胆管结石由于炎症反复刺激而导致肝内胆管癌变，如胆管细胞型肝癌，也建议积极手术治疗。如果仅发现肝内胆管单发结石，通常无需处理，也很难处理。 以前均为开放性手术切肝，现在随着外科技术的提高，通过微创手术打几个洞即可解决。但在有手术适应证的情况下，手术还是存在一定难度。肝内胆管结石手术要比其它手术，甚至比部分肿瘤手术还要困难，因为肝叶萎缩之后都有转位等解剖的变异，故需找大中心有经验的医生做。

原发性肝癌通常指肝细胞癌。原发性肝癌是全世界范围内较常见的消化系统恶性肿瘤，是目前我国排第四位的恶性肿瘤以及排第三位的肿瘤致死病因。因此，严重威胁患者的生命和健康。 原发性肝癌临床根据组织学、病理学分为肝细胞癌、肝内胆管癌以及混合型肝癌三种不同病理类型。三者发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法、预后等各方面差异较大。肝细胞癌占绝大多数，即占85%-90%。我国大多数原发性肝癌患者，存在慢性乙型肝炎、丙型肝炎以及肝硬化病史。

肝内胆管癌在诊断时如果属于早期，首选治疗一般是外科手术切除再联合术后的辅助治疗，通常不选择肝移植治疗。在临床上，肝移植治疗一般是治疗肝硬化晚期、肝硬化失代偿、肝细胞癌合并、肝硬化失代偿，虽有肝内胆肝癌肝移植的病例但多属于比较晚期的病例。如果通过常规的手段，例如外科手术、化疗、放疗无法进行救治时，可以考虑进行肝移植。