继发性高血压

继发性高血压与原发性高血压相区别，指病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，继发性高血压可被治愈或得到明显缓解。继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，在临床上常见病因主要包括肾实质性、肾血管性高血压，以及内分泌性，甚至睡眠呼吸暂停综合征等，还有一些患者由于精神心理问题而引发继发性高血压也时常可见。 继发性高血压患者通常是以青、中年为主，而血压也会相对偏高，有些甚至可达到200/110mmHg以上，经过寒冷或刺激、疲劳等均可以引起诱发，并且常伴有原发部位的相应症状。

继发性高血压是明确了病因的高血压，所以特点通常为血压升高且不容易控制，并伴有相关病变部位的症状、体征及辅助检查的异常。患者年龄通常偏小，血压通常均高于3级高血压标准，如常见的肾实质性病变引起来的继发性高血压，除血压升高外，还常伴有尿路梗阻、尿血等。 内分泌性所致的继发性高血压，很多时候除血压升高外，常伴有低钾血症、肾上腺、垂体或肺部等脏器存在占位病变，甲状腺轴和性腺轴均可出现相应改变。而由肾血管性所致的继发性高血压，除血压升高外，还可能会伴有肾脏血管梗阻等问题。

继发性高血压在临床上有很多种，如果患者有相应征象的时候，要做相应的检查。比如说在临床上有主动脉狭窄的患者可以出现继发性高血压，如果病人在门诊或者病房当中，发现上肢血压很高，下肢血压很低，查体过程中能够听到明显血管杂音的时候，要做相应检查，比如超声或者血管造影，能发现是不是主动脉狭窄；另外有些病人出现颜面浮肿，或者尿量减少、尿中有大量泡沫，尿常规可能有大量的蛋白尿、血尿，或者肾脏超声提示肾脏弥漫性病变、肾脏缩小等。血化验当中可能出现尿素氮和肌酐水平升高，要想到可能是肾实质性高血压；如果患者从比较年轻的时候出现血压高，一定要做肾动脉超声，最简单的无创检查，可以发现肾动脉狭窄，确定诊断可能需要做肾血管造影，早期确定下来是肾动脉狭窄，给恰当的处理，比如支架，患者的血压可以完全正常；如果患者经常出现阵发性高血压，同时在血压发作时可能有头疼、大汗、心悸，发作时候脸色苍白，要想到有没有嗜铬细胞瘤的可能，要做血液化验，查血液当中儿茶酚胺浓度、尿中儿茶酚胺代谢产物，比如VMA也就是3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸等检查，另外需要影像学检查，比如CT、核磁等，能够明确是不是有嗜铬细胞瘤造成的高血压。还有库兴氏综合征的病人在临床上有80%的患者会有高血压，首先外貌很特殊，叫多血质外貌，皮肤菲薄，可能有血丝透着，另外满月脸，圆圆胖胖，锁骨上有脂肪垫、水牛背，黑棘皮表现，就是脖子、腋下等颜色很黑，像没有洗干净的泥在身上沾着一样，另外肚子上可能有比较宽的紫纹，像火焰状，这种患者发现之后要做进一步检查，比如查血皮质醇和血的促肾上腺皮质激素检查，查激素水平，还要做节律，就是要早晨抽血测激素水平，抽下午4点甚至夜间0点的血。根据血结果可能做午夜1mg的地塞米松抑制试验，小剂量地塞米松抑制试验，大剂量地塞米松抑制试验，还要做CT或者核磁检查进一步的判断。还有一些病人，比如患者是持续性高血压，经常伴随着低血钾，要想到有没有原发性醛固酮增多症的可能，最常见表现为无力，四肢乏力，夜尿会增多。查血的钾钠氯、24小时尿钾，看血钾低的时候，尿钾排出是不是增多，判断是不是肾脏失钾造成过多，如果肾脏失钾多，再结合血气里边的pH值变化，决定下一步给病人做哪些检查。最常用检查是血中醛固酮和肾素比值，这类病人醛固酮水平增高，肾素比值降低，经常会取到患者卧位和立位血，临床叫ARR比值，也就是患者立位的醛固酮和肾素的比值，如果患者醛固酮水平增高，同时比值增加，下一步要做相应的确诊试验，比如常用的盐水输注试验，给患者输注2000ml的盐水，再测醛固酮和肾素比值，另外可能要做开博通试验，给患者吃25mg或者是50mg的开博通，1个小时、2个小时分别抽血测醛固酮和肾素比值，确定患者是不是醛固酮增多症，同时要做影像学检查，比如肾上腺CT或者核磁，确定瘤体长到什么位置，通过简单的外科微创手术把小瘤子拿掉，病人的高血压就治愈了，而且低血钾也得到纠正。

继发性高血压应与原发性高血压相区别，继发于其它原因，以血压升高为主要表现者统称为继发性高血压，常继发于以下疾病： 1、各种类型的肾炎； 2、多囊肾； 3、肾上腺嗜铬细胞瘤； 4、肾动脉狭窄； 5、库欣综合征； 6、原发性醛固酮增多症； 7、甲状腺疾病，如甲亢。

高血压分为原发性和继发性，原发性即在家族遗传基础上再加上生活方式、环境因素引起高血压，即无原因高血压，90%都是原发性高血压。继发性高血压即继发于某些疾病之后，不关注服用哪种药物，而是要去除原因。 继发性高血压原因有很多，如肾上腺肿瘤、肾动脉狭窄、甲亢、严重贫血，不是单一某个药物就能够控制病情，而是要去除病因。肾上腺肿瘤者可把肿瘤解除，高血压就会治愈，患者不用吃药。除非是原因找不到，如现在很多年轻人得病到门诊，医生感觉到是继发性高血压，但是又找不到原因，此时只能先按原发性高血压处理，先吃降压药经过一段时间之后等待病因查出，现有医疗手段有限，慢慢发展病情可能越来越明显，检查手段越来越先进。

临床上继发性高血压吃什么药根据病情决定，对于肾脏疾病引起来的高血压，比如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎，肾功能不好引起继发性高血压，临床上倾向于选择ACEI或者ARB药物，也就是普利类或者沙坦类降压药物，对肾脏功能具有一定的保护作用。最常见的比如厄贝沙坦、坎地沙坦、氯沙坦，都是非常不错的药物选择，普利类、卡托普利、依那普利、贝那普利对肾功能有一定保护作用。 原发性醛固酮增多症病人除ACEI、ARB以及钙离子拮抗以外，很重要的药物为螺内酯。此类病人有低血钾情况，通过服用螺内酯，血钾恢复正常，血压水平就会改善。 嗜铬细胞瘤患者不停分泌儿茶酚胺类物质，间断刺激机体产生血压升高、心率加快，此类病人可以选择α、β受体阻滞剂，比如最常用阿罗洛尔，既能控制心率，又能控制血压，是非常不错的选择，所以应根据不同的病情选择不同的药物。

临床上作为心内科大夫，尤其是作为高血压专科大夫，来了高血压病人区分是原发还是继发性高血压。原发性高血压其实是一类原因不明确的高血压，目前在人群当中大约占到90%；而继发性高血压是继发于某些疾病，如果把疾病或者某些因素去掉后，血压可以完全控制，或明显缓解。继发性高血压这类人群更容易发生心脑血管事件，比如肾血管事件，对我们危害非常大。临床上经常见到30多岁的小伙子是继发性高血压，如果不找到原因，那么很早会导致各个脏器功能损害，还有呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉的狭窄、嗜铬细胞瘤，这些都是有因可循。只要通过认真查体、认真问病，有临床思路，那么就可以找出原因帮助患者解除困扰，改善血压的控制情况。 总结下来，原发和继发性高血压的区别，一个是原发，病因不明确，而继发性高血压是原因明确。临床上努力做的是把继发性高血压的因素，通过专业知识挖掘出来，给患者解决临床问题。 原发性高血压大部分是通过药物治疗，部分有肾动脉交感消融手术进行治疗，基本上终身用药。而继发性高血压比如肾动脉狭窄，只要把狭窄解除，多数病人血压可以达到完全控制。比如原来吃三种降压药，那现在可能降到两种、降到一种，血压明显得到控制。所以提高对继发性高血压的认识，对于防止严重并发症的产生，非常有意义、有价值。

原发性和继发性高血压都叫高血压，即血压≥140/90mmHg都是高血压。老百姓常说的原发性高血压，也就是找不到任何原因出现的高血压。继发性高血压就是有原因的高血压，可以分为肾性高血压、肾血管性高血压等，这种情况引起的高血压称为继发性高血压。 常见的原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤，可以出现血压骤升骤降，同时还伴有低血钾、醛固酮的异常，可以通过化验检查来明确是否有继发性的原因。部分患者有呼吸睡眠暂停时也可以继发高血压。另外，还有甲亢也会出现血压升高。还有一些特殊情况，比如心衰的患者也可以出现血压的升高，但是属于阵发性高血压。所以，原发和继发性高血压的区别最主要是通过一些临床检查来明确，如果找不到原因就是原发性高血压。

促肾上腺皮质激素偏高即库欣综合征，通过垂体的微创手术可以治愈。促肾上腺激素是颅内垂体分泌的一种激素，可使肾上腺分泌糖皮质激素。糖皮质激素主宰体内水盐代谢，促肾上腺糖皮质激素分泌高，称为ACTH高，易引起肾上腺增生。 肾上腺分泌的糖皮质激素增多，可引起患者体型改变，如满月脸、水牛背、肥胖，腹部出现紫纹等。体型改变主要因体内一系列水盐代谢的改变，如血糖升高引起继发性糖尿病、继发性高血压等。同时患者还会出现骨质疏松，即病理性骨质疏松。皮肤紫纹即紫癜，患者出血较多，后果比较严重，需要及时治疗。

肾上腺肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，一般根据肿瘤性质不同，生存时间不尽相同，主要内容如下所示：1、良性肿瘤：包括肾上腺腺瘤或微小腺瘤，一般对患者生存期不会产生明显影响，但可能伴继发性高血压症等，此时需额外监测相关生命体征，避免后续出现不良事件；2、恶性肿瘤：原发于肾上腺的恶性肿瘤较为少见，可能是其他癌症经过血液系统转移至肾上腺，形成肾上腺转移瘤。一般肾上腺转移瘤存在多属于4期即晚期疾病。对于生存期需根据不同器官特异性肿瘤、不同病理类型有所差别。一般晚期肿瘤生存期在1-1.5年左右，但器官特异性不同，随着诊断以及确定后续治疗方案后，如果治疗有效，则患者生存期可延长，部分患者生存期可以延长至3-5年甚至更长。综上所述，肾上腺肿瘤患者存活率，要结合实际情况分析、判断，从而做到对愈后进行精准判断。