继发性高血压怎么查明原因

讲解医师：宗桂芝  
北京京煤集团总医院内分泌科 / 主任医师

继发性高血压在临床上有很多种，如果患者有相应征象的时候，要做相应的检查。比如说在临床上有主动脉狭窄的患者可以出现继发性高血压，如果病人在门诊或者病房当中，发现上肢血压很高，下肢血压很低，查体过程中能够听到明显血管杂音的时候，要做相应检查，比如超声或者血管造影，能发现是不是主动脉狭窄；另外有些病人出现颜面浮肿，或者尿量减少、尿中有大量泡沫，尿常规可能有大量的蛋白尿、血尿，或者肾脏超声提示肾脏弥漫性病变、肾脏缩小等。血化验当中可能出现尿素氮和肌酐水平升高，要想到可能是肾实质性高血压；如果患者从比较年轻的时候出现血压高，一定要做肾动脉超声，最简单的无创检查，可以发现肾动脉狭窄，确定诊断可能需要做肾血管造影，早期确定下来是肾动脉狭窄，给恰当的处理，比如支架，患者的血压可以完全正常；如果患者经常出现阵发性高血压，同时在血压发作时可能有头疼、大汗、心悸，发作时候脸色苍白，要想到有没有嗜铬细胞瘤的可能，要做血液化验，查血液当中儿茶酚胺浓度、尿中儿茶酚胺代谢产物，比如VMA也就是3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸等检查，另外需要影像学检查，比如CT、核磁等，能够明确是不是有嗜铬细胞瘤造成的高血压。还有库兴氏综合征的病人在临床上有80%的患者会有高血压，首先外貌很特殊，叫多血质外貌，皮肤菲薄，可能有血丝透着，另外满月脸，圆圆胖胖，锁骨上有脂肪垫、水牛背，黑棘皮表现，就是脖子、腋下等颜色很黑，像没有洗干净的泥在身上沾着一样，另外肚子上可能有比较宽的紫纹，像火焰状，这种患者发现之后要做进一步检查，比如查血皮质醇和血的促肾上腺皮质激素检查，查激素水平，还要做节律，就是要早晨抽血测激素水平，抽下午4点甚至夜间0点的血。根据血结果可能做午夜1mg的地塞米松抑制试验，小剂量地塞米松抑制试验，大剂量地塞米松抑制试验，还要做CT或者核磁检查进一步的判断。还有一些病人，比如患者是持续性高血压，经常伴随着低血钾，要想到有没有原发性醛固酮增多症的可能，最常见表现为无力，四肢乏力，夜尿会增多。查血的钾钠氯、24小时尿钾，看血钾低的时候，尿钾排出是不是增多，判断是不是肾脏失钾造成过多，如果肾脏失钾多，再结合血气里边的pH值变化，决定下一步给病人做哪些检查。最常用检查是血中醛固酮和肾素比值，这类病人醛固酮水平增高，肾素比值降低，经常会取到患者卧位和立位血，临床叫ARR比值，也就是患者立位的醛固酮和肾素的比值，如果患者醛固酮水平增高，同时比值增加，下一步要做相应的确诊试验，比如常用的盐水输注试验，给患者输注2000ml的盐水，再测醛固酮和肾素比值，另外可能要做开博通试验，给患者吃25mg或者是50mg的开博通，1个小时、2个小时分别抽血测醛固酮和肾素比值，确定患者是不是醛固酮增多症，同时要做影像学检查，比如肾上腺CT或者核磁，确定瘤体长到什么位置，通过简单的外科微创手术把小瘤子拿掉，病人的高血压就治愈了，而且低血钾也得到纠正。