结核性胸膜炎

部分胸腔积液的患者，如肺炎引起的胸腔积液、结核性胸膜炎等可能会造成胸膜的粘连。若胸膜粘连的范围很小，经常在拍片子时提示肋膈角变钝、胸膜粘连，这时不会影响呼吸功能，不会造成严重的影响，所以无需特殊的处理。若是比较广泛的胸膜粘连，患者都会有相应的症状，如活动以后会出现气短等。这种情况可能较严重，可能年轻时不会有明显的感觉，因为另一侧肺组织完全能够代偿。但是老年以后，肺功能随着年龄有生理性的下降，这时候可能会影响患者的呼吸功能。所以，局限少量的胸膜粘连不严重。但是若是大范围的胸膜粘连，可能会影响呼吸功能。

胸腔镜手术主要用于胸膜疾病的诊断和治疗，适用于以下几种情况： 1、脓胸或结核性胸膜炎引起的胸膜粘连，通过胸腔镜手术可将粘连的胸膜松解，缓解和控制胸膜粘连患者的胸痛症状； 2、恶性胸腔积液，如肺癌胸膜转移引起的胸腔积液，可在胸腔镜下用滑石粉或多西环素等粘连剂，做胸膜粘连松解或胸膜固定，达到缓解和控制恶性胸水的目的。

小部分胸膜炎可以自愈，但是大部分胸膜炎无法自愈，比如：1、细菌性胸膜炎：细菌感染造成的胸膜炎会引起身体各种症状，如胸痛、胸闷、气短、咳嗽，当出现胸腔积液时，还会表现为呼吸困难等症状，这样的病人基本不可能自愈。细菌感染造成的胸膜炎，需要使用对细菌敏感的抗生素进行全身治疗，如合并胸腔积液建议及时排出胸腔积液，才能达到治愈；2、结核性胸膜炎：结核性胸膜炎需要在全身应用抗结核药物的基础上，及时抽吸、排空出现的胸腔积液，才能达到治愈的程度。所以，大部分胸膜炎无法达到自愈。

结核性胸膜炎患者出现胸腔积液时，可以出现发热、咳嗽等不适，少量胸水可以单纯服用抗结核药物治疗。但如果已经出现中量甚至大量胸水时，单纯药物治疗效果较差，因为中大量胸腔积液可以压迫肺、心脏和血管，同时胸水中的纤维蛋白沉积于胸膜可以形成“纤维素苔”，从而造成胸膜广泛粘连和增厚，可以导致患者出现进行性加重胸闷、气促，甚至不能平卧。 胸水在胸腔内积留时间过久可能转变成脓胸，以至于需要进行外科手术治疗，增加患者治疗难度，因此需要及时抽取胸腔积液，一般每周可以抽胸水2-3次，直到胸腔积液消失或无法抽出为止。一般胸腔B超显示胸水深度在20mm以上时，建议尝试抽胸水治疗，结核性腹膜炎引起腹水治疗原则，与以上肺结核引起胸水治疗原则相同。

讲解医师：王雅晶  （主任医师）
就职单位：哈尔滨市传染病医院传染科
结核性胸膜炎不属于大病，结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌及其自溶产物、代谢产物进入人体产生了结膜腔的炎症。其主要的病原体就是结核分枝杆菌，这种细菌通过飞沫传播，具有传染性，患者应当隔离，避免接触人群。同时应该佩戴外科口罩，防止飞沫传播。\n如果通过规范的抗结核治疗，绝大多数患者预后良好。但是慢性的结核性脓性患者常伴有胸膜支气管瘘及多种病原菌混合感染，而心肺功能也比较弱，伴有支气管炎、肺源性心脏病等等，预后较差。如并发难治性的肺结核，会发展成结核病的慢性感染者，需要引起重视。

首次感染结核菌所致的肺结核称为原发性肺结核，多见于儿童，偶尔存在于初次感染结核的青少年或成人。当结核菌侵入肺内，主要表现为肺内原发灶增多，常见1个病灶，偶尔见于2个或2个以上，经常累及周围淋巴管形成淋巴管炎，进而累及到肺门形成肺门淋巴结肿大，引起如哑铃一般的原发综合征。原发性肺结核为结核的一种类型，此外，肺结核还分为继发性肺结核、血播型肺结核、结核性胸膜炎等。

胸膜炎并非肺结核，但肺结核是导致胸膜炎的常见原因。人体肺部外被胸膜包裹，其中脏层胸膜紧贴肺组织，壁层胸膜紧贴胸壁，两层胸膜间存在小间隙，如果胸膜出现炎症，可导致间隙内形成大量液体，称为胸腔积液。 胸膜炎原因较多，年轻人常见结核性胸膜炎。结核杆菌直接侵犯胸膜或肺结核诱发胸膜反应性炎症，均可导致胸膜炎、胸腔积液，但有些肺结核不会形成胸膜炎。此外，部分胸膜炎可以因普通细菌感染或肺部肿瘤导致，因此胸膜炎应根据具体病因分析并治疗。

胸膜下小结节较常见，此类情况需明确原因，有可能为既往胸膜疾病留下的结节样病灶，如胸膜炎、结核性胸膜炎等，属于陈旧性病灶。 胸膜可能存在其它部位肿瘤转移，如胃癌、食管癌以及其它肿瘤均有可能转移到胸膜出现结节样病变。 胸膜存在结节属于影像学表现，病因需要认真分析，可能需要CT检查，甚至进行强化CT等检查。若为良性病变进行随访即可，如果存在恶性可能需进行胸膜活检明确诊断。

胸腔积液的颜色是与引起胸腔积液的病因有关系，造成漏出液的原因有心衰，即心功能不全，还有肝脏、肾脏的疾病以及营养不良。漏出液形成胸腔积液的颜色可以是无色或者淡黄色，非常清亮。而渗出液颜色可以由浅至深，可以是淡黄色到黄色，甚至有茶色，还可以有黄绿色，若是脓胸则是脓性胸腔积液。还可以有血性胸腔积液，这些颜色都和引起胸腔积液的原因有关系。 在常见的结核性胸膜炎中，胸腔积液颜色可能往往是黄色、黄绿色、草黄色等颜色。在恶性胸腔积液中，最常见的可能是血性胸腔积液，但并不是所有的恶性胸腔积液都是血性，也有恶性胸腔积液呈黄色。若为脓胸，胸腔积液的颜色可能是浑浊的颜色。

胸腔胸腹水伴随腹痛最常见的原因为结核病，患者发病后往往会引起结核性胸膜炎、结核性腹膜炎，又称为多浆膜腔积液。此时患者如果出现腹腔内粘连，有时会引起疼痛，严重粘连会导致肠梗阻。患者拍腹片可以看到新月影，有利于早期诊断。 出现上述情况要对症处理，比如置管引流；还有要促进肛门排气，预防肠梗阻。此外，更需要对因处理，比如用抗结核类药物，以减少腹水渗出。