瘢痕子宫

瘢痕子宫最主要的原因是剖宫产所导致的瘢痕子宫，瘢痕子宫的预防是尽量的减少没有指征的剖宫产，降低剖宫产率。由于许多孕妇，害怕分娩时疼痛，因此要尽量对孕妇进行宣传，在孕前宣教分娩的过程，分娩时镇痛的问题，让孕妇慢慢消除对分娩的恐惧感，降低剖宫产率。孕期皮肤随着子宫的增加而增大，皮肤扩张，肌肉断裂，形成妊娠纹，市面上买的防止妊娠纹的产品，无明确疗效。

讲解医师：崔婷婷  （副主任医师）
就职单位：湖南中医药大学第一附属医院妇产科
产妇瘢痕子宫二胎剖腹产在足月妊娠以后最合适，也就是在妊娠37-42周之间手术。瘢痕子宫二胎再次怀孕的时候，在孕晚期一定要积极通过彩超监测子宫瘢痕的厚度。瘢痕子宫第二胎属于高危妊娠，子宫瘢痕部位容易发生子宫破裂。如果B超监护，子宫瘢痕的厚度＜4mm，风险极大，随时有可能发生子宫破裂。正常子宫瘢痕部位的厚度＞4mm，如果B超监测子宫瘢痕的厚度＜4mm，就要积极观察产妇下腹部是否有疼痛。\n如果产妇下腹部的腹部切口部位，出现轻微的疼痛感，并且有轻微的压痛，就有可能发生子宫破裂。做手术的时间就不应该等到足月以后，只要出现下腹部切口部位的疼痛，就应该立刻剖腹产，随时紧急手术才最合适。做过剖腹产的子宫，瘢痕部位子宫肌层收缩能力差，瘢痕部位的子宫肌肉特别薄，所以二次剖腹产不但存在发生破裂的风险增高，而且在手术当中还有可能因为瘢痕收缩不良，产后大出血发生的概率也会增高。

子宫内膜异位症是指本身正常在子宫腔的内膜跑到正常的宫腔以外的地方。跑到其地方以后具有像正常的内膜一样的机能，月经期也会剥脱、出血，从而引起一些并发症。常见的异位在卵巢表面、腹膜的表面、输尿管、子宫肌层，全身各个地方都有发生子宫内膜异位症。此外做过剖宫产的女士，异位在剖腹产的瘢痕处，也叫瘢痕子宫内膜异位症。

第一胎做了剖宫产分娩的瘢痕子宫的孕产妇为瘢痕子宫。在第二次怀孕时，胎盘如果附着在子宫前壁，且正好附着在瘢痕上，叫做凶险性前置胎盘。这类孕妇发生出血几率非常大，孕期可以产生出血，分娩期可以发生严重出血。所以对凶险性前置胎盘出血的监测显得特别重要。凶险性前置胎盘的患者，一定要注意孕期自我监测，发生严重出血时最危险，通常发生在孕中晚期或发生在分娩期。一旦发生严重出血，则会影响到孕产妇的生命。所以对凶险性前置胎盘出血，要做到很好监测，一旦出现出血要及时到急诊就诊。

前置胎盘是否危险要具体分析，根据分型来看，比如边缘性前置胎盘一般不会出血很多，这种情况下危险性不是很大。中央性前置胎盘危险性比较大，容易发生大出血。特别是中间性前置胎盘，有瘢痕子宫可能出现凶险性前置胎盘，这种情况下相当危险，有可能短时间内病人出血量很多，出现休克的症状。 部分性前置胎盘也要看情况，如果胎盘着床在子宫前壁，又是瘢痕子宫，要诊断为凶险性前置胎盘。如果着床在子宫后壁，相对来说危险性要低一些。所以中央性前置胎盘要根据情况，还有是否是瘢痕子宫，以及胎盘着床的部位，前壁、后壁来分析而决定，不会是统一的标准。不要一听到是前置胎盘就恐慌，要根据情况看。

孕妇在妊娠以及分娩期都有可能产生子宫破裂，最常见发生子宫破裂的原因是瘢痕子宫，即第一次生小孩的时候做剖宫产。当时子宫下端有切口，虽然已经缝合，但是随着时间延长，切口牢固性会下降。如果年龄比较大，在2-6年时间里相对比较安全，但是6年以上风险会较大。 另外，曾经有子宫肌瘤，子宫肌瘤比较深，从外面长到里面，切除子宫肌瘤以后整个宫腔肌层全穿透，这种瘢痕存在在孕期中也有较大风险。曾经宫外孕或者异位妊娠，宫外孕长在宫角位置或者间质部妊娠，去除间质部妊娠组织物以后该地方有缺陷，在妊娠中也容易引起子宫破裂。 在产程中有一种情况，在生小孩的过程中缩宫素使用不当，宫缩较强，这种情况下可以引起子宫破裂。胎位不正或者头盆不称时子宫收缩较强，也会导致子宫破裂，产科操作也会引起子宫破裂，一定要注意子宫瘢痕、宫缩较强、头盆不称和产科操作。

临床不完全数据统计，如剖宫产次数≥2次，则孕产妇子宫破裂风险是首次剖宫产的54.97倍。随剖宫产次数增加，子宫破裂可能性增加，故瘢痕子宫的孕妇，应定期产检，若无宫缩，可在39周行手术终止妊娠。如果孕晚期出现宫缩，应及时就诊。若孕妇首次行剖宫产术后，存在子宫切口感染、延裂或延期愈合，需手术终止妊娠，预防发生子宫破裂。

宫腔镜清宫属于小型手术，一般不需要住院，门诊即可完成。但如果患者存在特殊情况，如合并其它内外科疾病，需要特别处理以及观察，或患者子宫较大，有多次子宫手术史、瘢痕子宫，手术风险、出血几率较大，此类情况医生会建议住院手术，主要以患者安全为首要考虑。 住院以后会进行抽血检查和术前检查。住院期间如果做清宫，需要选择麻药，患者在无痛下进行清宫手术，相对较为安全。清宫以后回到病房，需观察患者阴道流血情况，适当给予抗感染以及输液治疗。清宫以后子宫的复旧情况也需要进一步随访，定期到医院复查。

剖宫产术后通常至少18个月左右可以怀第二胎。剖宫产手术在子宫下段做横切口，则变为瘢痕子宫，瘢痕彻底愈合时间需要18个月。因此剖宫产术后2年为开始怀孕最佳时间，若怀孕较早，比如＜18个月怀孕，此时瘢痕未完全愈合，较容易发生孕期瘢痕破裂，从而导致子宫破裂引起严重后果。此外剖宫产术后6年以上瘢痕变得较脆，容易引起孕期子宫破裂。所以剖宫产术后，18个月到6年为最佳怀孕时间，尽量不要少于18个月或超过6年。临床上通常建议剖宫产术后2年再考虑怀孕，可以起到最理想、安全的作用。

剖宫产手术通常指剖腹产手术，已经有100多年的历史，所以术式相对成熟，通常不会有后遗症。如果是皮肤存在手术瘢痕，手术瘢痕则可以算后遗症。大家尤为关心的可能是剖宫产对以后的影响，但并不能称其为后遗症。对于这次分娩的影响，因为剖宫产的出血量通常是500-1000mL，较阴道分娩的出血多，可能造成产后出血。另外剖宫产可能引起子宫收缩乏力，因为子宫存在切口，影响肌肉收缩，也可能存在内脏器官损伤等。对下次怀孕的影响主要是瘢痕子宫，子宫愈合良好后还是存在瘢痕，在下次怀孕时瘢痕可能导致子宫破裂，但是破裂的机会较小。可能胎盘妊娠在瘢痕处，称之为瘢痕处妊娠，或者前置胎盘、凶险性前置胎盘等，这种情况可能造成下次怀孕的医源性早产或大出血等情况。如果能进行阴道分娩则建议阴道分娩，鼓励阴道分娩，尽量不要做剖腹产。