疝

急性枕骨大孔疝是临床上十分危重的一种状况，患者常会在很短的时间内出现心跳、呼吸的不规律，甚至出现心跳、呼吸骤停。对于有急性枕骨大孔疝征象的患者，应该尽快进行脱水治疗快速的静点甘露醇，将患者颅内压适当降低，有助于临时性的缓解枕骨大孔疝。如果条件允许，应该尽可能的备好气管插管和呼吸机。因为一些枕骨大孔疝的患者，很快会出现呼吸的不规律，甚至呼吸停止。同时如果条件允许，可以考虑进行床旁的椎颅穿刺和脑脊液引流，这样能够有助于迅速的缓解颅内压增高，使枕骨大孔疝的患者得到临时性的抢救。在此基础上，如果患者的病情能够暂时稳定住，应该尽早的根据患者神经影像学检查的结果，特别是急诊的CT检查结果，采取果断性的处理措施，解除引起枕骨大孔疝的病变，使患者的病情得到更好的缓解和控制。总之，急性枕骨大孔疝是十分危急的一种状况，临床上重在预防，尽可能的避免急性枕骨大孔疝的发生。一旦发生之后，应该积极果断的采取抢救措施，因为这些患者稍有不慎，就可能会由于心跳呼吸停止，而在很短的时间内危及生命。

脑疝形成是临床上比较严重的急危重症，可以由于各种原因引起，包括重型颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤以及脑部脓肿等一系列疾患，只要颅内有明显占位效应的疾患，都有可能引发脑疝形成。具体机制是由于占位性疾患，使得脑组织通过脑内空隙向对侧或其他方向发生移位，在移位过程中使正常的脑组织受到卡压，从而使患者出现一系列症状。脑疝在临床上一般可分为大脑镰下疝、小脑幕切迹疝，以及枕骨大孔疝等类型，具体如下：1、大脑镰下疝：主要由于一侧的大脑半球占位性病变，使同侧脑组织经过大脑镰下向对侧移位；2、小脑幕切迹疝：主要由于大脑半球的病变，如占位效应使脑组织通过小脑幕孔疝入到后颅窝；3、枕骨大孔疝：是临床上最为严重的脑疝，主要是小脑扁桃体通过枕骨大孔疝入颈椎管内，常会在短时间内危及患者生命。

马尾脊膜膨出是一种比较常见的显性脊柱裂类型，由于马尾神经丛膨出的硬脊膜囊内疝出，常会造成马尾神经卡压，从而使患者出现马尾神经支配区的神经功能障碍。比如下肢疼痛、麻木、运动不灵活、肌肉力量减退，严重的患者还会出现区域的肌肉萎缩，同时还可能出现尿频、尿急、排尿困难、尿失禁、便秘、排便困难等一系列的尿便功能障碍。对于男性患者还可能会出现性功能障碍。所以，马尾脊膜膨出的患者一经诊断明确，应该尽早到神经外科接受手术治疗，通过神经外科手术的方式，将膨出的硬脊膜囊予以修剪，将疝出的马尾神经逐渐还纳到硬脊膜囊内。该过程通常需要显微镜下的操作，把马尾神经与硬脊膜囊的粘连进行仔细的分离，然后将马尾神经还纳到正常的硬脊膜囊内，同时进行疝出的硬脊膜囊部位的妥善修复，才能有效避免将来发生脊髓栓系，以及局部的硬脊膜囊再次膨出。在手术治疗之后，还需要定期观察患者神经功能恢复的情况，定期进行临床随访，了解神经功能恢复的情况。由此可见，马尾脊膜膨出一经诊断明确，应该尽早到神经外科就诊，接受神经外科的手术治疗。由于马尾神经有很多重要功能，如果没有及时进行手术治疗，随着时间推移，马尾神经卡压、粘连越来越严重，患者的神经功能障碍也会越来越严重。时间过久再进行手术治疗，由于神经可能已经发生了变性，手术治疗的效果不理想，会使患者长期遗留神经功能障碍。

显性脊柱裂是脊柱裂中比较严重的一种类型，因为显性脊柱裂通常指在脊柱裂的部位，由硬脊膜囊向外膨出，囊内可能含有脑脊液和脊神经根，也有可能含有脑脊液、脊神经根和脊髓组织。由于显性脊柱裂局部常有脊髓，或者脊神经根这样的神经结构疝出，因此患者常会有不同程度的神经功能障碍，比如双下肢不同程度的感觉，运动功能障碍，严重的患者甚至会出现双下肢截瘫、肌肉萎缩，还可能会合并高弓足、内翻足等畸形。另外，一部分患者还会出现大小便功能障碍，严重时会出现大小便失禁，男性性功能障碍，甚至还会出现皮肤神经营养不良性的顽固性的溃疡。因此显性脊柱裂患者，治疗起来还是比较困难特别是在治疗之前，已经出现严重的不可逆性的神经损伤的患者，及时进行了手术治疗，也只能够阻止患者神经功能障碍的急进性加重。对于不可逆性的神经功能损伤，实际上很难恢复，即经功能障碍很难治好。使这样也强调显性脊柱裂一经诊断，应该尽早接受手术治疗，这样才能够有效阻止，患者神经功能障碍急进性发展，造成更加严重的后果。虽然只有一部分患者在手术之后，神经功能障碍能够得到不同程度的改善，但是有不少患者别是出现不可逆性，神经功能损伤的患者，这一部分神经功能障碍手术之后难以恢复。有个别患者在手术之后，会由于局部的神经粘连、瘢痕等原因，会有一过性的神经功能障碍加重。

脑干出血量＞10mL，称之为脑干大量出血，是临床较严重的脑出血类型，可以危及生命，并导致严重残障，但具有恢复的可能性，主要与出血部位、患者耐受有关，常见于以下几种情况：1、出血部位：患者脑干出血部位包括中脑、脑桥、延髓、靠近腹侧部或背侧部等。如果患者脑干出血位于中脑和延髓，通常预后较差，中脑被破坏可以引起患者较重昏迷，持续且难以恢复。若患者出血位于延髓，可能会出现心跳呼吸骤停、诱发枕骨大孔疝，属于危险现象。但患者脑干出血位置是脑桥上，且靠近背侧部，可能表现为轻症肢体瘫痪和感觉障碍，可以治愈；2、耐受情况：患者对于出血耐受情况不同，部分患者身体机能较差，且脑部代偿功能较差，发生脑出血恢复能力较差。相同出血量可能使得正常患者引起较重残疾，而对于出血或缺血耐受较好患者，可能身体遗留症状较少。因此，脑干出血10mL是否能够恢复依据个体化差异而定，而脑干出血达到10mL可能有奇迹恢复，建议患者避免灰心丧气，积极治疗、积极康复。

脑水肿患者的昏迷时间与水肿范围，以及引起脑水肿的原发病等因素密切相关。单纯小灶性脑水肿患者一般不会出现昏迷，出现昏迷的脑水肿患者一般原发基础病较严重，如大范围的脑转移或者大面积脑梗所继发的脑水肿，以及严重脑挫裂伤继发的脑水肿，这类患者昏迷的严重程度决定了清醒时间。如果在原发基础疾病的基础上，患者出现大范围的脑水肿并且继发脑疝，患者从昏迷到清醒的时间会比较长，有时需要几周，甚至达到几个月。对于特别严重的昏迷，患者有可能在几个月之后也未必能够清醒，甚至处于长期昏迷，乃至植物生存的状态。而对于脑转移瘤、脑挫裂伤等引起的脑水肿，如果能通过手术及时清除挫伤灶或者脑转移瘤，患者有望在术后1-2周之内恢复清醒。而对于大面积脑梗死引起的脑水肿，患者可能会在很长一段时间内处于昏迷状态，甚至难以有效恢复意识。

脑脓肿多为全身性中毒症状，表现为急性感染症状，发热、嗜睡，甚至意识障碍等，脑脓肿在颅内的不同部位，可产生不同的神经功能症状表现。如耳源性脑脓肿，通常侵犯颞叶中后部，除全身症状表现外，易引起颞叶肿胀，造成颞叶钩回疝，危及生命；血源性脑脓肿侵犯大脑额叶、顶叶、枕叶，甚至侵犯后颅窝小脑部位，可产生相应症状，如偏瘫、失语等神经功能障碍，以及视力障碍。

腹股沟疝行无张力修补术后，在手术的当日以及术后的48小时之内，通常会给病人使用一些减轻局部组织水肿的药物，如果病人住院可以使用静脉点滴的消肿药物，如果病人是日间病房行的日间手术，手术当日即出院回家，一般给病人带1-2周的口服消肿药物，同时嘱咐病人术后以卧床为主，尽量减少下地活动，在1周拆线以后再逐渐增加运动量。一般情况下腹股沟疝术后的药物治疗主要以消肿对症治疗为主；另外出现伤口疼痛的病人，也可以酌情短期内使用止疼的药物。

腹股沟疝的治疗手段主要是无张力的疝修补手术，分为开放手术和腹腔镜疝修补手术两种。腹腔镜疝修补手术具有创伤小、术后恢复快、局部牵扯感较轻、疼痛轻微等优点。但是由于手术需要采用全身麻醉手术费用比较高，尤其对一些高龄的患有心肺功能不全的病人优势并不明显。由于复发率低，所以在一些青壮年的腹股沟疝手术当中应用越来越多。一般在临床上，现在采用腹腔镜腹股沟疝修补的病人一般都是相对较年轻，没有严重的心肺合并症，尤其是双侧腹股沟疝，同时需要做两侧的病人，首选使用腹腔镜腹股沟疝修补手术；再有就是复发疝，比如过去曾行过腹股沟疝的开放手术，若干年后疝又复发，首选腹腔镜进行二次甚至三次疝修补手术。

腹股沟疝无张力修补术后，比较常见的并发症一个是局部积液形成，一个是精索水肿。尤其比较肥胖，精索脂肪组织比较丰富的病人，术后发生几率更大。如果发生，病人有可能会出现阴囊肿胀，腹股沟区皮肤水肿、疼痛以及坠胀感，主要以对症支持治疗为主，比如应用口服的消肿药物，减少下床活动，以平卧为主，局部热敷进行理疗等。同时可以进行局部腹股沟区B超，确定有无明显的精索静脉曲张造成精索血液回流障碍，一般通过积极的对症支持治疗，2-3周左右都能得到完全缓解。