疝

小脑蚓部下疝指小脑蚓部，尤其小脑扁桃体通过枕骨大孔疝入上颈椎管内，通常是由于脑部占位性病变引起，常见于以下几种情况：1、先天性原因：由于下疝的小脑扁桃体影响脑脊液循环流动，从而引起脊髓出现进行性加重的空洞，使患者出现相应节段的痛觉、温度觉障碍，甚至肌肉萎缩、爪形手等表现。随着病情的进展，患者的神经功能障碍日趋加重。在诊断明确后，医生可通过手术切除患者的小脑扁桃体，并进行硬脊膜的扩大修补以及寰枕畸形减压，患者的症状即可得到明显改善；2、后天性原因：通常是由于小脑以及后颅窝部位存在占位性病变，导致小脑扁桃体进行性受压而从枕骨大孔疝出，或由于存在幕上的严重性病变，在出现小脑幕切迹疝后仍未得到及时治疗，进一步加重而引起小脑蚓部下疝，即小脑扁桃体的枕骨大孔疝。上述情况较为危急，在急性小脑扁桃体下疝发生后，患者常会在短时间内出现心跳、呼吸骤停而危及生命。

脑疝是由于脑组织移位，导致脑干受压的严重神经系统危重症。所以引起脑组织移位最常见的原因是外伤，由于外伤引起，比如出血、血肿压迫或者脑水肿，压迫造成脑组织移位。此外，还包括颅内占位性病变，比如肿瘤或者颅内血管性疾病破裂出血，引起出血的血肿压迫，导致脑疝发生。所以此种脑疝的原因，均需要尽快去除，若未尽快采取急救措施，病人有生命危险。脑疝均需要采取手术治疗，可以通过手术切除病变，比如清除血肿、切除肿瘤，或者通过去骨瓣减压，又称为外减压，去除骨瓣形成骨窗，使肿胀的脑组织膨出到颅骨外，达到缓解颅内压力的情况。此外部分药物治疗，控制颅压，降颅压的治疗，或者通过体位、体温等综合的治疗方式，均可以达到控制颅压的目的。

对于小疝气，根据不同年龄、性别，治疗方法有所不同。对于刚出生婴儿，小疝气一般选择等待、观察。1岁以内婴儿疝气可能自愈，随着生长发育，可能腹股沟管未闭合部位，会长得强壮、闭合。1岁后出现疝气，一般较难愈合，可以采用腹腔镜下疝囊高位结扎，进行治疗。对于成年男性，非常小的疝气，若无任何症状，可以选择等待、观察。部分患者由于体力活动较多，高强度腹压增高，可以采用手术修补，进行治疗。部分患者疝气虽然小，但坠胀、牵拉、卡压感觉较明显，同样需要进行手术修补。对于女性患者，处理方式有所不同。女性腹股沟管狭窄，一般疝气较小，但一旦发生，不仅隐匿，且易出现急诊嵌顿情况，受到嵌顿，卡压组织，易出现坏死和缺血。因此女性疝气无论大小、有无症状，均建议一旦发现，尽快进行手术治疗。

腹外疝最容易发生嵌顿的组织是肠管，肠管一旦嵌顿，后果最严重。因为肠管非常脆弱，是依靠肠系膜血供维持肠管生命力、正常功能及蠕动。一旦肠管卡死，血运受阻，持续卡压超过6个小时，肠管血运不足，会出现缺血、绞窄，甚至坏死。进一步肠管会出现穿孔，患者会出现感染、中毒、休克等症状。因此对于腹股沟疝，建议患者早治疗，避免出现急诊嵌顿症状时，再进行手术。因为急诊手术会增加手术风险，且术后伤口、补片感染几率增加。此外，腹外疝容易出现大网膜嵌顿，时间过长会出现坏死。对于疝包出现嵌顿，一般会表现为局部变硬，且患者会出现持续性疼痛。建议一旦出现这种情况，立即到医院急诊就诊。急诊速度快，检查速度快，不会耽误治疗。由医生明确判断，一旦出现嵌顿，需要行急诊手术治疗。

腹股疝气通常指腹股沟疝气。女性腹股沟疝气在早期，可能不易发现，原因在于女性疝气一般较隐匿。在早期时，可能部分患者走路时间长、腹部用力，或进行体育运动时，会感觉有一个小包在大腿根上方。但当休息或睡觉后，包块可以消失。女性早期疝并非每天突出，因此为临床诊断和发现，造成一定难度。建议女性在发现剧烈运动，或腹压增高后，出现大腿根上方小包块，高度警惕是否患疝气。一般最好到普外科，或者专业组疝外科门诊，进行进一步诊治。若就诊时疝气并没有疝出，医生可以通过影像学方法，帮助进一步诊断。一般首选彩色超声检查，因为没有放射性，对身体没有任何伤害，B超准确率可以达到90%左右。对于较小疝，可能B超找不到疝环口，需要进行CT或核磁共振检查，进一步明确诊断。

嵌顿性疝是指疝掉出后不能还纳到腹腔，且压迫肠管，导致梗阻症状。相对于嵌顿性疝而言，还有另外一种疝称为可复性疝，即患者站起时疝掉出，平躺揉搓后疝可以回纳。而绞窄性疝是在嵌顿性疝的基础上继续向下发展，随着嵌顿加重，疝环不仅压迫肠管，还压迫供应肠管的血管。通常人体动脉压力高、静脉压力低，而疝先压迫的是静脉，导致血液回流变差。而动脉能继续向肠管供血，这时血液不能回流，就会导致肠管水肿、嵌顿加重、压力继续增加。肠管水肿、嵌顿逐渐增大，若在某个瞬间腹腔内压力大于动脉压力，就会使整个肠管发生缺血性改变，导致肠管缺血、坏死，形成绞窄性疝。如果发生到绞窄性疝，这时就有生命危险，如果有肠管坏死就要切除肠管。

食道裂孔疝通常指食管裂孔疝。食管裂孔疝是消化科比较常见的现象，食管裂孔疝没有生命危险，不要过度担心。食管裂孔疝主要是指患者的食管与胃的交界处，即贲门松弛，膈肌孔松弛后部分胃可以疝到胸腔，有时还能回到腹腔，这就是食管裂孔疝。食管裂孔疝是引起胃食管反流的结构性原因，较多食管裂孔疝的病人可以表现为反酸、烧心，还可能会有食物反流、打嗝、嗳气等，通常可以通过胃镜以及上消化道造影，来较好的判断是否有食管裂孔疝。如果病人的食管裂孔疝比较严重，胃组织疝到胸腔里可能会引起胸闷、憋气症状，此时可以通过上消化道造影判断是否有这种情况。一般如果有食管裂孔疝，可以按照胃食管反流来治疗，建议病人避免辛辣、刺激、较甜的食物，而且不要吃太饱，避免吃完饭后立刻平卧，这样都容易加重反流。

滑动性食管裂孔疝的危害，主要是胃食管的抗反流机制遭到破坏，遭到破坏以后引起胃食管反流；另外进食后发生呕吐，严重的甚至可以发生反流引起窒息，引起呕吐物、胃酸进入到气管，引起肺炎、反复肺炎，部分孩子还是有比较大的危险。所以，建议在滑动性食管裂孔疝，采取保守治疗期间，一是少食多餐，不要过饱的喂，避免引起呕吐；二是进食之后可以改变体位，使其处于竖立位的状态，可以拍背促使食物从胃进入到小肠，避免胃内容物反流进入食道、气道。如果反流特别严重的滑动性食管裂孔疝，建议早期手术，避免导致严重的后果。

食管裂孔疝可以分3型或者4型，食管裂孔疝主要有滑疝、旁疝、混合型疝。也有的分4型，还包括巨大型食管裂孔疝。旁疝、混合型疝和巨大型食管裂孔疝，几乎没有自愈的可能性，都需要手术处理。一部分滑疝的患者存在有自愈的可能性，但有相当一部分的新生儿，因为食道下端的发育不完善，可能存在一定程度的轻的滑疝。随着生长发育可能得到改善，会有自愈的机会。所以，对于滑疝的新生儿，如果临床上不是特别严重，能够进行正常的喂养，可以采取保守治疗，大部分能得到自愈。但严重的滑疝，如果影响到生长发育，出现严重的食管炎、反复肺炎、体重不升，建议尽早手术。

脑疝根据类型不同，特点也各有差异，严重程度也各不相同，具体如下：1、大脑镰下疝：为最轻度脑疝，主要由于一侧的占位性病变，使得大脑半球组织通过大脑镰下移动到对侧，患者主要表现为不同程度的肢体运动力弱、偏瘫，以及偏身感觉障碍等。如果及时进行处理，患者有希望获得完全恢复；2、小脑幕切迹疝：如果大脑镰下疝没有得到及时有效处理，则可能发生小脑幕切迹疝，主要由于颞叶组织通过小脑幕的部分介入到幕下。此时由于患者的动眼神经受到刺激，在初期先出现同侧的瞳孔缩小，随后出现同侧的瞳孔散大。如果仍然没有得到有效处理，进一步发展可能会出现对侧的瞳孔散大，过程中患者会伴有不同程度的进行性加重意识障碍；3、枕骨大孔疝：主要由于幕上的占位性病变未得到及时控制，从而在小脑幕切迹疝的基础上，继续向下压迫而形成。这类脑疝常在发生的短时间内，引起患者的呼吸和血压不稳定，严重时会突发心跳、呼吸停止，是临床上最严重的一类脑疝。