甄英伟

蛛网膜下腔出血是较为严重的神经外科疾患，也是神经外科常见的危急重症，治疗原则是制止继续出血、防治脑血管痉挛，以及去除出血原因。发生蛛网膜下腔出血的患者，早期应该住院治疗，同时绝对卧床休息，尤其是出血的前几天，需避免可能引起血压或颅内压增高的因素，包括用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪激动等，同时可以服用缓泻药物避免便秘。合并脑水肿或颅内压高的患者可以适度给予脱水药物，癫痫发作患者需要给予抗癫痫药物治疗或预防。 血压高的患者，需要应该用降低血压药物治疗，年轻患者可以酌情应用止血药物。为防治继发性脑血管痉挛，早期可以使用钙离子拮抗剂，现在临床上主要使用尼莫同。同时积极进行头部CTA或脑血管造影，即DSA检查明确出血原因。如果发现颅内动脉瘤、血管畸形或烟雾病等血管疾患，应该积极对病因进行处理，或予以手术或介入治疗。纠正病因以后，为减少出血对脑组织的刺激，减轻血管痉挛或后续脑积水的发生，可以进行简单腰穿或腰大池引流释放脑脊液。

摔倒引起蛛网膜下腔出血的确诊，需要具体情况具体分析。一般轻微头部外伤不合并颅骨骨折或脑挫裂伤，较少引起外伤性蛛网膜下腔出血。如果患者发生蛛网膜下腔出血，往往是颅内已经存在血管性病变，主要是脑动脉瘤或脑血管畸形，出血一般在侧裂、环池、CPA池、桥前池、纵裂池等位置，需要进一步进行CTA或脑血管造影做出明确诊断。 对于外伤较重，或出血局限于外伤着力点，同时合并脑挫裂伤、硬膜下血肿等，此类蛛网膜下腔出血是外伤引起。对于受伤机制不清楚或影像表现不典型的患者，尽量进行头颅CTA或脑血管造影即DSA，以便明确诊断。

蛛网膜下腔出血属于较严重的神经外科疾患，也是神经外科常见的危急重症，大部分患者经过系统治疗后，均可以获得良好的效果。部分患者会遗留较为严重的并发症，具体如下： 1、脑血管痉挛：脑血管痉挛是导致蛛网膜下腔出血、患者死亡或伤残重要原因。一般从蛛网膜下腔出血发生时，脑血管痉挛开始发生，只是程度轻重不同，一般发生蛛网膜下腔出血后1-2周，血管痉挛可以达到高峰期，随后逐渐缓解。如果脑血管痉挛较轻，患者可以无任何临床症状。如果脑血管痉挛严重，可以引起脑部缺血，甚至发生脑卒中、脑梗死等，从而导致患者的意识下降、肢体活动障碍等，严重者可以引起多发性脑梗塞，导致患者的高级智能活动减退甚至痴呆，部分患者甚至成为植物人； 2、脑积水：蛛网膜下腔出血后，大脑表面会形成一层血液，出血吸收后会形成广泛粘连，引起脑脊液循环障碍或脑脊液吸收障碍，从而导致脑积水发生。一般脑积水多为交通性脑积水，少部分患者脑积水程度较轻，可以自行适应，无需手术治疗。大部分患者需要外科手术治疗，主要是脑室腹腔分流手术。

颅底骨折主要是由于颅底的薄弱区域受到外伤或暴力所致。颅底骨折主要以线性骨折为主，可以仅限于某一颅窝，也可以骨折线横行穿过双侧颅底或贯穿前、中、后颅窝。颅底的骨折大部分都是由于颅盖部骨折线延伸至颅底导致，少数可以由头颅挤压伤所造成。 患者主要表现为头痛、恶心、呕吐、口鼻出血、熊猫眼，部分出现脑脊液漏、脑脊液鼻漏和脑脊液耳漏等。颅底骨折的诊断主要依靠临床表现，CT扫描可以利用窗宽和窗距调节显示骨折部位。此外，颅底重建技术对颅底骨折的诊断存在重要价值。

颅骨骨折存在不同类型以及不同轻重程度，因此颅骨骨折的治疗，需要具体情况具体分析。颅骨骨折患者需要进行颅脑X线或CT检查明确诊断，明确骨折部位、骨折形态、累及范围等，是否合并颅内损伤。单纯线性骨折一般无需进行特殊治疗，往往可以自行愈合，主要进行对症处理。如果患者疼痛明显，可以口服止痛药物。如果伴有失眠、头晕等症状，可以给予药物处理。 凹陷性骨折大部分属于开放性骨折，需要积极处理，及时封闭伤口清创、预防感染。如果程度轻微、凹陷面积较小、无明显脑组织受压症状，则不需要手术。如果凹陷程度较重，骨折凹陷深度大于1cm，或对脑组织造成明显压迫或损伤，需要通过手术治疗，伴有脑组织挫伤或血肿需要妥善处理。一般颅底骨折大部分都不需要手术，除非合并严重脑脊液漏，包括脑脊液鼻漏或耳漏，可能需要及时手术处理。