甄英伟

颈动脉斑块和颈动脉血栓属于两个不同的概念。颈动脉斑块一般是由于动脉粥样硬化引起，往往累及全身中动脉或大动脉，如冠状动脉、肾动脉、髂动脉等。颈动脉血栓是其它部位的栓子脱落在颈动脉分叉部位，或颈动脉较细的位置，或颈动脉斑块溃疡、局部损伤、血液高凝，引起红细胞和血小板聚集，进而形成血栓。 如果患者的血栓较轻微，可能无明显症状。如果血栓较严重，可以引起颈动脉闭塞，或栓子脱落引起颅内血管闭塞，从而造成脑缺血，甚至脑卒中的症状。包括一过性缺血发作，甚至出现偏瘫、失语、对侧肢体麻木、双眼黑蒙，甚至引起大面积脑梗死，导致严重并发症，存在生命危险。

颈动脉斑块引起颈动脉狭窄，在中老年人群中较为常见，但并非存在斑块一定需要手术治疗，主要把握以下几点标准： 1、患者存在相关的脑缺血临床证据，如一过性脑缺血发作，出现黑蒙、肢体无力、麻木等症状； 2、近期记忆能力减退，高级智能活动下降或影像学，主要是磁共振显示存在明显点片状脑梗死； 3、颈动脉狭窄程度超过50%。 当患者满足以上任意一条，则需要进行手术治疗，如果狭窄程度超过75%，为手术的绝对指征。无症状患者如果狭窄程度＜75%，一般不需要手术。如果患者无症状，但狭窄程度＞75%，则需要谨慎评估患者情况，进行手术治疗。

颈动脉栓塞一般在颈动脉狭窄的基础上发生，其它部位栓子脱落在狭窄部位，如心瓣膜病、腹壁血栓脱落或斑块溃疡、局部损伤、血液高凝状态，引起红细胞及血小板聚集形成血栓，导致颈动脉栓塞。 颈动脉栓塞发生率一般较低，较轻的血栓没有使颈动脉出现急性闭塞，患者可能无明显症状，或存在轻微的脑缺血或脑梗死症状。但如果血栓引起颈动脉急性闭塞或栓子脱落，则可能引起严重的脑缺血，包括一过性脑缺血发作、偏瘫、失语，对侧肢体麻木、黑蒙等，甚至引起大面积梗死，存在生命危险。

绝大部分颈动脉斑块是由于慢性动脉粥样硬化引起，常累及中型或较大的动脉血管，如颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、冠状动脉、肾动脉、髂动脉等。如果颈动脉斑块较小，引起血管狭窄程度＜50%，即使患者存在一定缺血症状，暂时也不需要手术治疗，仅需服用降血脂或抗血小板药物，如立普妥、阿司匹林、波立维等。 如果血流动力学不稳定，存在斑块溃疡，这种情况下即使狭窄程度＜50%，也应该积极手术。如果存在脑缺血症状，狭窄程度超过50%，也需要手术治疗，如果狭窄程度超过75%，是手术的绝对指征。无症状患者如果狭窄＜75%一般无需手术，无症状患者狭窄程度＞75%，在谨慎评估下可以进行手术治疗。

髓母细胞瘤手术一次切除干净较为困难，具体如下： 1、髓母细胞瘤主要起源于胚胎残余细胞，位于第四脑室顶部的小脑下蚓部，肿瘤恶性程度较高，生长较为迅速，血供丰富，同时毗邻重要脑组织结构，例如脑干，尤其第四脑室、延髓、小脑半球等结构； 2、肿瘤容易包绕重要血管，如小脑后下动脉等，因此手术全切较为困难。 但随着近年神经外科显微设备的改善以及显微外科技术的提高，初次手术全切率大大提高，可以达到75%-80%。

髓母细胞瘤是中枢神经系统的高度恶性肿瘤，容易复发，同时容易沿脑脊液向蛛网膜下腔，如椎管或其它位置转移，因此很难通过手术治愈获得长期生存。但目前治疗现状并不悲观，尤其近20多年，随着显微外科技术的提高，安全切除肿瘤的程度大大提高，同时规范放疗以及化疗药物使用，也使髓母细胞瘤的治疗效果得到明显改善。 目前多个中心统计显示，髓母细胞瘤术后5年存活率基本在50%以上，低危组甚至可以达到80%-90%，10年生存期可以达到40%-50%。因此如果出现髓母细胞瘤，需要选择规范的神经外科中心进行诊治，同时按照医生嘱托和要求完成规范的系统化治疗，一般预后较好。

髓母细胞瘤是儿童时期常见的中枢神经系统恶性肿瘤，约占儿童脑肿瘤的25%，占后颅窝全部肿瘤的40%，恶性程度高、生长快，容易通过脑脊液途径进行播散，预后相对欠佳。主要治疗方法是开颅行外科手术切除，在尽量保护重要脑组织及血管的前提下，尽可能切除肿瘤，争取做到全切除，可以明显延长患者的生存期。 由于髓母细胞瘤容易复发和播散，只进行手术无法解决。髓母细胞瘤对放疗高度敏感，因此还需要手术后辅助放疗，杀死残存或手术不能切除的肿瘤细胞。如果为小于3岁的患儿，由于放疗对中枢神经系统影响较大，则不建议放疗，可以进行辅助化疗。

椎动脉是供应大脑组织后循环的两根重要的血管，椎动脉狭窄较为常见的原因是动脉粥样硬化，且往往出现于一侧优势型椎动脉。如果优势侧存在狭窄，同时出现缺血症状，主要是后循环缺血，患者会出现眩晕、小脑梗塞、脑干缺血、肢体活动不佳、偏瘫等症状，需要进行积极处理。 椎动脉狭窄一般在抗血小板药物治疗基础上，对椎动脉开口处的狭窄行介入、支架置入或椎动脉内膜剥脱手术。椎动脉V2段以远的狭窄，根据情况可以行球囊扩张、支架置入或枕动脉和椎动脉搭桥手术。

新生儿出生时，出现蛛网膜下出血的原因具体如下： 1、通过产道时头颅受到压迫，造成外伤性蛛网膜下腔出血； 2、产程较长，胎儿在体内停留时间较长，形成蛛网膜下腔出血； 3、部分患儿是由于出生时缺血、缺氧或先天性脑血管疾病，如脑血管畸形、脑动脉瘤等，引起蛛网膜下腔出血。 出现此类情况时，需要到正规医院的新生儿科进行治疗。大部分患儿经过保守治疗可以完全恢复，不会留下任何后遗症。合并脑血管病变的患儿，尤其时合并脑血管畸形或先天性颅内动脉瘤、暂时无法手术的患儿，需要严密定期随诊复查，等患儿能够耐受手术时再进行手术治疗。

蛛网膜下腔出血是较为严重的神经外科疾患，也是神经外科常见的危急重症，治疗原则是制止继续出血、防治脑血管痉挛，以及去除出血原因。发生蛛网膜下腔出血的患者，早期应该住院治疗，同时绝对卧床休息，尤其是出血的前几天，需避免可能引起血压或颅内压增高的因素，包括用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪激动等，同时可以服用缓泻药物避免便秘。合并脑水肿或颅内压高的患者可以适度给予脱水药物，癫痫发作患者需要给予抗癫痫药物治疗或预防。 血压高的患者，需要应该用降低血压药物治疗，年轻患者可以酌情应用止血药物。为防治继发性脑血管痉挛，早期可以使用钙离子拮抗剂，现在临床上主要使用尼莫同。同时积极进行头部CTA或脑血管造影，即DSA检查明确出血原因。如果发现颅内动脉瘤、血管畸形或烟雾病等血管疾患，应该积极对病因进行处理，或予以手术或介入治疗。纠正病因以后，为减少出血对脑组织的刺激，减轻血管痉挛或后续脑积水的发生，可以进行简单腰穿或腰大池引流释放脑脊液。