王猛

直肠癌改道并不意味着肿瘤属于晚期，直肠肿瘤离肛门的距离为重要指标，决定患者能否保肛。距离肛门5cm以内的直肠癌如果想达到根治，多切除一段之后，剩余的一段肠管很难再完成吻合。有的直肠肿瘤生长在肛门附近，为达到根治的目的，需要将肛门一并切除。 少数患者由于肿瘤位置较低，无法进行吻合，或者肛门已经切除，需要进行乙状结肠永久性造瘘。对于中低位直肠癌，医生在术中会根据患者具体情况判断术后吻合口瘘的发生几率。如果吻合口瘘发生几率大，则会做保护性造口，进行粪便转流，常规做法为在小肠进行改道。而这种改道多为临时性质，可以使粪便从近端小肠排出，不会经过直肠吻合口，可使直肠有相对较好的环境愈合、生长。 直肠癌晚期的改道为姑息性改道，如果肿瘤无法切除，但需解除梗阻症状，即可在肿瘤近端如横结肠、小肠进行改道，尽量延长患者生命。

直肠癌患者中晚期症状如下： 1、梗阻症状：肿瘤逐渐增长过程中会阻塞肠腔，出现典型的肠梗阻，表现为腹痛和腹胀。如果发现较晚，会表现为完全梗阻的症状，即排气、排便停止； 2、病灶占位效应：肿瘤刺激直肠周围神经，引起排便反射，患者可表现为便意频繁、排便习惯改变，如排便不尽、肛门下坠、里急后重感。随着肿瘤进展，病灶中间会出现缺血、坏死，进而出现便血。有时肿瘤会分泌黏液，出现典型的黏液脓血便。随着晚期肿瘤进一步增长，患者会出现局部侵犯症状，侵犯到膀胱则会出现尿频、尿急，而侵犯到骶骨则出现神经痛。如果肿瘤发生远处转移，患者会出现黄疸、腹水、低热、乏力等晚期恶病质表现。

直肠壁由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层，直肠癌如果侵犯浆膜层，则处理起来相对较复杂。直肠癌根据与肛门的距离，可分成中低位直肠癌和高位直肠癌，具体处理如下： 1、高位直肠癌：指距肛门10cm以上的直肠癌，如果为高位直肠癌，局部没有淋巴结转移，侵犯到浆膜层，可以行手术根治切除； 2、中低位直肠癌：指距肛门10cm或者12cm以下的直肠癌。如果侵犯到肌层，在没有淋巴结转移的情况下，术前可以采用放疗或者结合化疗使肿瘤进一步缩小，手术过程中保留肛门的几率也会增加。术后再根据病理情况，进一步进行放疗等综合治疗等。

结肠癌复发可以治疗，但是病情不同，治疗目的也不同，具体如下： 1、通过临床检查、影像学检查和医生评估，判断复发肿瘤是否可切除。如果有手术机会，治疗目的为根治性切除； 2、如果发现复发时为已经很晚，肿瘤已经侵犯其它脏器、重要大动脉、血管，患者本身状态较差，或者有远处转移，多脏器转移、腹膜转移等，不管是局部晚期还是远处转移晚期，已经失去手术根治机会，此时治疗目的是最大限度地延长患者生命，提高患者生活质量。现在综合治疗中较常用的有化疗、放疗以及靶向治疗，根据患者基因突变状态选择敏感性药物，也会有一定治疗效果。因此，患者不应因为复发则丧失治疗希望、信心，通过综合治疗手段可最大限度地延长生命。

结肠癌生长速度较快，与生物学行为有关。无论何处的恶性肿瘤，普遍特征为无限增殖、不可控复制、抢夺人体所吸收的营养作为己用。 结肠癌的发生多数遵循从息肉、小腺瘤、进展期腺瘤、恶性腺瘤到进展期结肠癌的演变，可能需要5-10年，属于致病基因逐渐累积的过程，类似于开车加速，越到后期肿瘤生长速度越快，恶性程度越高。包括原癌基因激活，抑癌基因失活，进展期结肠癌则会长得很快。因此，早期发现、早期治疗，才能争取最好的治疗效果。 Ⅰ期结肠癌患者的5年生存率高达80%-90%，Ⅱ和Ⅲ期患者5年生存率仅为50%-60%，Ⅳ期结肠癌患者如果有手术机会，5年生存率为20%-30%，没有手术机会的患者5年生存率则不到10%。

结肠癌术后胀气是常见的临床表现，多属于正常情况，具体原因如下： 1、肠道手术会导致患者肠道的创伤、应激，肠道功能的恢复需要一段时间； 2、做肠镜前患者需要饮用泻药，会造成肠道菌群失调，也会产生腹胀； 3、全麻手术使用的麻醉类药物会抑制患者肠道蠕动，手术后随着麻醉药物逐渐代谢，抑制作用也会逐渐减弱，肠道慢慢也会恢复节律性蠕动，表现为排气，腹胀、腹痛消失或缓解。 遵循快速康复外科理念，患者排气之后可以早期进食，刺激肠道蠕动。患者应先进食流质饮食，如米汤、营养粉、营养液，然后过渡到半流食，如小米粥。待胃肠道功能完全恢复之后，胀气会完全消失。如果恢复不顺利，尤其是创伤较大的手术，少数患者由于粘连、肠道不通畅造成的梗阻，恢复较慢，进食也要注意。

结肠癌手术病变位置不同，手术切除范围不同，术后肛门下坠感原因如下： 1、如果为较低的乙状结肠，做完手术之后进行结肠和直肠吻合，对肠道有牵拉，则会出现下坠感； 2、做完手术后术区会有渗液、渗血存留在盆腔底部，则会刺激直肠，表现为肛门下坠感、存在便意。 术前都会对患者进行肠道准备，并不是真正的肠管里有便而产生的便意，所以患者如果排便排不出来，不应因为有便意去频繁排便。因为排便过程会下蹲，时间长后会造成肛周或者直肠肠管压迫，造成水肿，反而不利于恢复。如果患者症状明显，术区引流出现问题，需要及时做彩超、CT，检查腹腔有无出血、炎症、感染，再根据病因进一步治疗。如果为单纯的生理性改变，或者术后恢复过程中存在少量积液，可以进行观察，会逐渐恢复。

结肠癌手术开腹好还是微创好没有绝对定论。如果外科医生两种手术方式均能掌握，能确保肿瘤达到完整切除，淋巴结做到完全清扫，对于同样的手术部位，微创的效果更好。腹腔镜手术主要是在腹部打孔，之后将镜头送入腹腔，充入二氧化碳，建立操作空间，用微创器械完成病变区域的操作。微创的优势在于腹壁创伤小、疼痛感觉少，切口更为美观。 对某个患者而言，究竟是开腹好还是微创好，需要根据自身情况而定，并非所有患者都适合微创手术。如果患者腹腔以前存在广泛炎症，病期较晚、有梗阻，开腹手术反而是更好的选择。

预防肠癌主要是针对肠癌的高危因素进行干预，主要包括以下几方面： 1、改善生活方式：适当锻炼身体，保持规律作息，戒烟戒酒、控制体重； 2、改善饮食习惯：多吃粗纤维食物、水果，少吃高脂肪、高热量、高蛋白饮食。粗纤维饮食的摄入会促进肠道蠕动和肠道排空，因为食物在消化过程中，一到结肠、直肠末端，大多携带有毒物质，促进肠道排空可减少有毒物质对肠壁的直接刺激，使肠癌的风险明显下降； 3、补充营养：多摄入维生素，如维生素D、维生素A，也可降低肠癌的风险； 4、早期筛查：如果直系亲属中有人患肠癌、腺瘤，需有针对性地制定筛查方案、早期检查，从而发现早期病变并及时干预，防止肠癌进一步恶化并到达无法治疗的程度。

腺瘤为发生在肠道的常见疾病，分为管状腺瘤、绒毛腺瘤和绒毛管状腺瘤，具体治疗如下： 1、如果腺瘤发现早，多数都可以在内镜下治疗。如果发现晚，有可能发生癌变。所以一旦发现腺瘤，需要及时治疗。现在内镜技术较发达，可以用于腺瘤的治疗。如果腺瘤在肠道里有一个很小的蒂，可以在肠镜下套扎，即用橡皮圈将蒂套住，腺瘤则会坏死、脱落； 2、如果腺瘤基底部，即蒂比较宽，对于较小的蒂，内镜科医生可以进行EMR黏膜切除或ESD黏膜下剥脱，可以完整切除腺瘤。而腺瘤越大，则越难处理，内镜下治疗需要找经验丰富的内镜科医生。现在有一种方法是在黏膜下注水，黏膜隆起后再进行切除。如果腺瘤的蒂较大、较深，无法在内镜下治疗，只能外科治疗。如果腺瘤没有发生癌变，可以通过腹腔镜切除肠段。如果腺瘤有恶变倾向，可以进行根治性肠切除、淋巴结清扫，总体治疗效果较好。