王猛

直肠癌狭窄患者肯定会出现症状，如排便困难、梗阻、腹痛、腹胀。如果完全狭窄堵塞肠腔，则会出现排气、排便停止。因此，直肠狭窄出现症状肯定需要治疗，包括保守治疗和手术治疗，具体如下： 1、保守治疗：患者需要及时就诊，由外科医生进行直肠指诊。多数中低位吻合口通过直肠指诊可以触及，并可大致判断狭窄程度和范围。另外，需要通过影像学检查评估患者是否存在术后转移或者其它不良情况，如存在新病灶或者局部吻合口复发引起狭窄。如果为良性狭窄，一般并不严重，可以在指诊过程中慢慢扩张吻合口，然后在内镜下切开治疗； 2、手术治疗：如果保守治疗方法无法扩开吻合口，则需要手术切开瘢痕并且重新吻合。如果恶性肿瘤复发，或者是其它肿瘤压迫引起狭窄，则必须要进行手术治疗。另外，还需通过术前的影像学检查评估能不能达到根治、能不能重新建立吻合口。

直肠癌术后吻合口瘘一般发生在术后4-9天。不同中心吻合口瘘发生的概率不同，有的在5%以内，有的在5%-10%。水平相对较高的中心吻合口瘘发生概率较低，但是无法完全避免。 吻合口会比皮肤等其它相对洁净区域愈合慢，因为肠道在恢复过程中随时要排气、排便，会产生张力，从而影响愈合。而吻合口瘘能否愈合与吻合口张力、局部肠管血运条件、局部病情轻重、患者整体营养状态及本身愈合能力有关。部分患者本身存在瘢痕体质，愈合能力差，发生吻合口瘘的风险会相对较高。 对于直肠癌术后的吻合口瘘，及早发现后应给予相关治疗，可以通过保守治疗解决。直肠吻合口都较低，位于盆腔，通过通畅引流、对症支持治疗可控制局部感染，感染控制之后吻合口瘘也可以愈合。如果引起腹腔严重感染，需要及时手术干预，否则腹腔感染也会危及生命。

中分化直肠癌分为早期中分化直肠癌和晚期中分化直肠癌。如果患者的肿瘤处于疾病早期，完全有治愈的可能。而如果处于晚期，治愈可能性较低。病理科医生在评价肿瘤细胞时，会比较肿瘤细胞与正常细胞的形态学差异。如果肿瘤细胞形态上与正常细胞差距大，排列不规则，属于低分化直肠癌。而如果肿瘤细胞形态相对较规则，则属于高分化直肠癌。 患者看到直肠癌中分化报告时无需过分紧张，仅凭中分化并不能完全评价患者到底能否治愈，还需要结合其它临床病理学特征，如肿瘤侵犯深度、有无淋巴结转移，有无远处器官转移，最后评估属于疾病早期、中期还是晚期。早期直肠癌治疗效果好，患者的5年生存率能达到80%-90%以上，而Ⅱ、Ⅲ期等中期直肠癌，患者的5年生存率可达到60%-70%。而晚期直肠癌存在转移，如果手术能完全根治，患者则5年生存率能达到20%-30%。如果无法通过手术根治，患者预后一般较差。

直肠癌改道并不意味着肿瘤属于晚期，直肠肿瘤离肛门的距离为重要指标，决定患者能否保肛。距离肛门5cm以内的直肠癌如果想达到根治，多切除一段之后，剩余的一段肠管很难再完成吻合。有的直肠肿瘤生长在肛门附近，为达到根治的目的，需要将肛门一并切除。 少数患者由于肿瘤位置较低，无法进行吻合，或者肛门已经切除，需要进行乙状结肠永久性造瘘。对于中低位直肠癌，医生在术中会根据患者具体情况判断术后吻合口瘘的发生几率。如果吻合口瘘发生几率大，则会做保护性造口，进行粪便转流，常规做法为在小肠进行改道。而这种改道多为临时性质，可以使粪便从近端小肠排出，不会经过直肠吻合口，可使直肠有相对较好的环境愈合、生长。 直肠癌晚期的改道为姑息性改道，如果肿瘤无法切除，但需解除梗阻症状，即可在肿瘤近端如横结肠、小肠进行改道，尽量延长患者生命。

直肠癌患者中晚期症状如下： 1、梗阻症状：肿瘤逐渐增长过程中会阻塞肠腔，出现典型的肠梗阻，表现为腹痛和腹胀。如果发现较晚，会表现为完全梗阻的症状，即排气、排便停止； 2、病灶占位效应：肿瘤刺激直肠周围神经，引起排便反射，患者可表现为便意频繁、排便习惯改变，如排便不尽、肛门下坠、里急后重感。随着肿瘤进展，病灶中间会出现缺血、坏死，进而出现便血。有时肿瘤会分泌黏液，出现典型的黏液脓血便。随着晚期肿瘤进一步增长，患者会出现局部侵犯症状，侵犯到膀胱则会出现尿频、尿急，而侵犯到骶骨则出现神经痛。如果肿瘤发生远处转移，患者会出现黄疸、腹水、低热、乏力等晚期恶病质表现。

直肠癌诊断方法如下： 1、肛门指检：为直肠癌诊断最经济有效的方法，75%以上的直肠癌发生在中低位，肛门指检即可触及肿瘤。通过指诊可判断肿瘤活动度、大小、与周围脏器的关系，判断能否进行手术或者采用何种术式。直肠指检时，患者需取胸膝位、侧卧位或者蹲位，医生戴上手套涂抹石蜡油，按摩肛门括约肌，然后进行探查； 2、影像学检查：包括CT、磁共振，直肠彩超，可以帮助判断病灶侵犯深度，周围淋巴结有无转移，并且为下一步制定治疗决策提供依据。PET-CT是对全身进行扫描，可以判断肿瘤有无远处转移，但是费用较高，不作为常规推荐； 3、肿瘤标志物检查：CEA、CA19-9为常规检查指标，可起到辅助诊断的作用。

直肠壁由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层，直肠癌如果侵犯浆膜层，则处理起来相对较复杂。直肠癌根据与肛门的距离，可分成中低位直肠癌和高位直肠癌，具体处理如下： 1、高位直肠癌：指距肛门10cm以上的直肠癌，如果为高位直肠癌，局部没有淋巴结转移，侵犯到浆膜层，可以行手术根治切除； 2、中低位直肠癌：指距肛门10cm或者12cm以下的直肠癌。如果侵犯到肌层，在没有淋巴结转移的情况下，术前可以采用放疗或者结合化疗使肿瘤进一步缩小，手术过程中保留肛门的几率也会增加。术后再根据病理情况，进一步进行放疗等综合治疗等。

诊断结肠癌最可靠的依据是肠镜检查结合病理学检查。随着生活水平的提高，人们的健康意识在逐渐增强，肠镜检查也逐渐普及。肠镜相当于摄像头，通过肛门送到直肠、结肠、结肠脾曲、结肠肝曲，最后到达盲肠，甚至进入回肠末端，可观察到整个肠管的情况。即使一些微小病变，如2-3mm的息肉，都可以被肠镜检查发现。 通过肠镜不仅能直观地看到这些病变，还可以通过活检钳取下病灶，送到病理科明确性质。常见的结肠炎、非特异性肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，还有一些良性肿瘤，如腺瘤、脂肪瘤，恶性病变如淋巴瘤、腺癌、结肠癌，都可以通过病理检查进行诊断。而通过病理检查确诊之后，则可指导后续治疗。对于良性疾病可以通过内镜治疗，而对于恶性疾病针对不同的病理类型，也有不同的治疗方案。

结肠癌并不是遗传病，但是存在遗传倾向，并且遗传易感性在发病过程中占有重要地位。临床上常见的林奇综合征即遗传性非息肉病性结肠癌，患者从出生则携带胚系突变，有一定遗传倾向。 家族性腺瘤性息肉病患者也会携带致病基因，有明显遗传倾向，临床表现为整个结肠和直肠可以生长数百枚息肉，患者在40岁或者50岁之后，息肉会100%发生恶变。因此，一旦确诊这一疾病，应尽早切除病变肠段，虽然切除后还是携带基因型，但是肿瘤没有器官可以生长，也能达到治疗效果。这种遗传性倾向并不是父母罹患肠癌，子女一定会罹患肠癌，但与普通散发人群的患病风险相比会明显增加。少数患者有结肠癌，父母也有结肠癌，此类患者明显存在家族倾向。

结肠癌生长速度较快，与生物学行为有关。无论何处的恶性肿瘤，普遍特征为无限增殖、不可控复制、抢夺人体所吸收的营养作为己用。 结肠癌的发生多数遵循从息肉、小腺瘤、进展期腺瘤、恶性腺瘤到进展期结肠癌的演变，可能需要5-10年，属于致病基因逐渐累积的过程，类似于开车加速，越到后期肿瘤生长速度越快，恶性程度越高。包括原癌基因激活，抑癌基因失活，进展期结肠癌则会长得很快。因此，早期发现、早期治疗，才能争取最好的治疗效果。 Ⅰ期结肠癌患者的5年生存率高达80%-90%，Ⅱ和Ⅲ期患者5年生存率仅为50%-60%，Ⅳ期结肠癌患者如果有手术机会，5年生存率为20%-30%，没有手术机会的患者5年生存率则不到10%。