王晖

耳鼻喉手术通常采用全麻，是全身麻醉的简称，并在全麻下进行手术。从手术角度考虑，耳鼻喉手术属于微创手术，不论是耳科、鼻科，还是颈部的手术都属于微创手术，因为微创手术的手术区域比较狭小，所以术中麻醉医生要对病人进行控制性降压。但是手术术野比较小，控制性降压以后，出血的程度会减轻，能为手术大夫提供良好的视野。但同时在降压时要注意控制在一定范围内，如果血压降得太低，长时间维持低血压状态，会对脑供血产生一定的影响，术后可能会发生严重的后遗症，如脑梗死。耳科手术基本上也一样，手术术野比较小，也是采取控制降压的措施，颈部手术术野基本上就比鼻腔和耳朵稍微大一些，控制降压的要求比较低。无论哪种手术，术后都要注意对气道会有影响，耳科手术可能没有影响，但是喉部手术、鼻腔手术都会有影响，因为术后会造成出血，且气道分泌物尤其多，要防止误吸，即血液吸入气道，产生术后的呼吸抑制，所以主要注意呼吸问题即可。

肠镜检查，在临床上有无痛肠镜的麻醉方案，即在全麻下来进行肠镜检查，通常麻醉药物是通过开放静脉，即静脉滴注，推注镇静药物，达到轻中度镇静。这种状态下进行肠镜检查，其麻醉方式和给药方式，与手术室手术麻醉方式相同，患者麻醉效果比较好，通常没有察觉，检查就已经结束。此过程为全麻，因此会有严重并发症的可能，常见如下：1、血压一过性下降：麻醉药有扩张血管作用，会有一过性血压下降，一般问题较小，无需特殊处理，患者比较快速的恢复到正常的血压状态；2、抑制呼吸：部分患者对麻醉药比较敏感，给完药后会出现一过性呼吸暂停，即不喘气的状态。但医生在手术过程中，会有呼吸方面的监测，如果出现这种情况，会从仪器上观察到，进行相应对症的治疗和处理。如果呼吸暂停时间比较长，医生处理起来没有效果，属于严重并发症，即术中缺氧，甚至会造成植物人状态，但是发生几率比较小，而且医生会在术前会对患者进行评估，以决定是否适合做全麻。一般常用检查会在全麻下进行，患者会感觉到比较舒适。

剖腹产即剖宫产麻醉以后的脊椎疼痛，原因就是在进行硬膜外和蛛网膜下腔阻滞时，针损伤了皮肤、皮下组织，包括韧带，属于肌肉软组织损伤导致的疼痛，一般不用处理，1-2周可以恢复。但是有的人可能恢复较慢，可能2-3周，甚至1-2个月、半年还会觉得有点疼痛。1、疼痛轻微：基本上不用特殊处理，等待自然愈合即可；2、疼痛较重：影响了日常行动或者影响生活质量，局部需要治疗，如吃营养神经的药物、促进伤口愈合的药物。同时如果有条件，可以做理疗或者磁疗，增加局部的血液循环，促进肌肉软组织早期恢复，术后建议卧床休息1-2天；3、疼痛严重：可以到医院就诊，麻醉科的门诊叫评估门诊。麻醉医生会给适当的建议，尽量从麻醉的角度给出解释或者介绍，消除掉心理上的恐惧状态。其实皮损导致的脊椎疼痛，相当于静脉点滴，拔针后局部针眼需要时间恢复，与此道理相同。

全麻主要有三种方式，包括吸入全麻、全静脉全麻、吸入复合静脉全麻等，不都是静脉注射麻醉。1、吸入全麻：纯吸入式全麻主要通过面罩、氧气，将具有麻醉作用的气体通过气道带到肺里进行血气交换，到达大脑特定区域，达到全身麻醉的效果和作用；2、全静脉全麻：通过静脉注射麻醉药，通过血流将药物带到大脑特定的区域，产生全麻的作用和效果；3、吸入复合静脉全麻：通过吸入同时复合静脉注射麻醉药物，同时作用于大脑的特定区域，产生全身的麻醉效果。具体采取哪种麻醉方式，会根据当时手术情况、手术种类、手术时间、手术医生，以及手术对病人术后要求等来决定到底采取吸入麻醉，还是全静脉麻醉，还是吸入复合静脉麻醉。不管采取哪种麻醉方式，手术的过程中麻醉医生都会根据当时情况随时进行调整。如静脉麻醉，可能根据手术需要加吸入麻醉，如吸入麻醉过程中，也可以适当地加入静脉麻醉药物。所以麻醉方式很灵活，但是安全是首要。

有的人希望麻醉药劲尽快恢复到正常状态最好，但是要根据手术情况和所做检查的情况，来决定是让患者快点醒过来，还是术后让患者延迟苏醒。具体问题要具体进行分析，具体如下：1、快点苏醒：比如门诊无痛胃肠镜、无痛刮宫、无痛气管镜检查，包括其他无痛检查，需要患者术后很快清醒过来，很快能恢复到正常状态，尽快能够下地、回家，这是所希望的；2、延迟苏醒：但是有部分在手术室做大手术的病人，如持续2-3h的开腹手术，这部分手术麻醉医生会考虑到术后如果麻醉恢复得快，药物都代谢掉，势必会产生剧烈的术后伤口疼痛或者创伤导致的疼痛的不良反应。麻醉医生考虑到疼痛完了以后，对伤口的愈合，包括对情绪、血压，都是不良影响，所以像这部分在手术室进行大手术的病人，还是尽量要求麻劲慢慢恢复、代谢，能够保留一段时间之内舒适的状态，即不疼这种状态下来进行恢复。

麻醉药主要是通过作用于大脑皮层的某些功能核团产生全麻作用，使病人在整个手术过程中，维持比较深的睡眠，维持比较好的镇静状态，从而使术中病人没有知觉、没有痛苦。麻醉药对大脑有影响，但是因为在术中有一系列关于大脑功能的监测，比如血压监测，以及镇静指数的监测，也就是脑电双频谱监测，能够在整个手术过程中，保持比较合适的麻醉状态。根据每个人的个体状况，会采取个体化的用药以及用量，能够尽量减少麻醉药，对大脑功能的影响。最主要影响是术中手术过程中如果造成出血，会导致血压势降低，产生脑血流供应减少，会导致脑梗的发生。此外，如果病人术中手术牵拉刺激，或者镇痛、镇静的浓度不够，产生高血压的变化，术中可能会造成脑出血等严重并发症。但是以上影响都在可控范围之内，术前在访视病人时候，如果病人既往有脑梗病史，或者脑出血病人的病史，在用药过程中就要特别小心，在这方面有特殊的监测和观察，比如有创动脉压的监测、脑功能镇静指数的监测，能够有效预防术中麻醉药对大脑功能的影响。

麻醉术后一直头晕分两种情况，一种是全麻后头晕，另一种是打完半麻以后头晕，具体分析如下：1、全麻：全麻以后头晕，可能是对某种药物敏感，临床上常见的是阿片类的镇痛类药物，会出现头晕，甚至恶心。主要是有一部分病人术后上镇痛泵，产生头晕，第一个方法是把镇痛泵关掉。第二种方法，如果病人怕疼，可以换另外一种作用机制的镇痛药，来进行镇痛处理；2、半麻：半麻的情况下产生头晕，80%的原因是脑脊液漏，就是在穿刺过程中，穿破硬膜、脑脊液外漏，造成颅内压降低，产生头晕的术后并发症，这部分病人的处理方法就是去枕、平卧，在床上尽量躺2-3天，减少下地活动，等局部的硬膜伤口愈合以后，脑脊液外漏减少，颅内压不再持续降低，头晕的症状就可以缓解。这两种麻醉方式产生头晕，都属于非常常见的临床麻醉并发症，不用过分担心，而且都会有一整套的处理流程和一些措施，即使是出现头晕，也是短期之内，就能立刻缓解、恢复到正常状态。

鞍麻和腰麻的区别是作用范围不一样，但是作用机制一样，都是通过一个针，把药物打到蛛网膜下腔，作用于神经根，浸润，达到术中镇痛的作用和目的。具体区别如下列分析：1、鞍麻：所谓鞍麻，就是大家在骑马的时候，屁股粘到马鞍的那一部分，对这一部分有镇痛的作用，其他的部位没有镇痛的作用。所以鞍麻阻滞的区域比较局限，注射部位比较低，穿刺的过程中，用药量也比较小，只要刚刚达到那个部位麻醉的就可以，基本对运动的阻滞影响也比较小，术后到下午、晚上，就可以下地活动；2、腰麻：阻滞范围比较广，比如盆腔手术或者下肢手术，都是采用腰麻方式，它的穿刺点比鞍麻要高，而且用药量可能要大一些，对病人的影响即术后恢复时间也比较慢。因为它是对从肚脐以下的下半身部分，起到镇痛效果，所以术后对运动神经阻滞比较明显，术后可能到晚上，甚至第2天才能够激励才能够恢复、下地活动。

全身麻醉不只局限于打针，也就是静脉注射，还可以通过呼吸道吸入具有麻醉作用的气体，进入到肺进行气体和血液交换，进到相应的脑区产生麻醉的作用和效果，具体要看手术的种类和手术大夫对病人的要求来决定麻醉方式。病人可能采用纯吸入麻醉，也可能根据自身条件采取全静脉麻醉，所有的药物通过静脉注射作用于相应的脑区域，达到镇静和全麻的效果，或者是交替使用，即吸入和全静脉麻醉交替使用。临床麻醉对具体采用某种麻醉方式没有严格界定，首要是保护病人在整个围术期的安全。在这个前提下不管采取哪一种麻醉方式，包括静脉打针还是吸入，没有严格限制，可以根据病人和手术情况来进行个体化的麻醉方案制定。

吸入式麻醉药有哪些，属于比较专业的问题，最熟悉的吸入式麻醉药就是酒精。以前没有麻醉的时候，可能会让病人喝酒。喝多了以后，意识不清，产生类似的麻醉效果，再给其进行局部的手术。乙醚是最早的临床上常用的吸入式麻醉药，发展到现在就是恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷。上述药物的共同特点就是快速起效、快速挥发、快速代谢，能够达到快速进入麻醉状态的作用。因为不同药物的适应证和禁忌证不一样，会根据病人的情况、手术大夫的要求和病人所要达到的具体作用效果来决定，到底是用哪种麻醉方式。像酒精和乙醚已经逐渐被淘汰，甚至于其副作用比优点还要多。现在临床常用的是七氟烷和地氟烷，是特意加上水果气味的吸入式麻醉药，成人甚至儿童都能够很容易接受此种麻醉方式，同时又最大限度地降低副反应的发生率。